Lars Räf – en kirurg med Kungsholmsperspektiv

2016 – 11 – 11 / Svensk Kirurgi / Volym 70 / Nr 5 / 2012

ÅKE ANDRÉN SANDBERG
Stockholm
ake.andren-sandberg@karolinska.se

För att förstå vår nutid måste vi ibland stanna upp och blicka bakåt. Få de rätta perspektiven genom att se hur kirurgin, utbildningen och ledarskapet fungerade förr. Skillnaderna är i vissa avseenden hisnande. Åke Andrén-Sandberg hade förmånen att förra året få en pratstund med den sedan 19 år pensionerade kirurgkollegan Lars Räf som bland annat verkat som chefskirurg på fyra av Stockholms sjukhus och tillika Kirurgföreningens ordförande i fyra år.

Kirurger är ett fascinerande släkte, de har alltid något intressant att berätta. Den i särklass mest fascinerande kirurg jag fått möjlighet att möta trä ar jag när han är 82 år gammal – född 1928. Efter ett långt och synnerligen innehållsrikt kirurgliv har han varit bonde i 15 år och skare i fem – och han bubblar av entusiasm. Han ser ut precis som när jag träffade honom första gången för cirka 35 år sedan, hans ögon är lika plirigt glada som då, han har lika nära till sitt smittande skratt nu som då. Han bubblar av glada och intressanta minnen, och han är så entusiasmerande att man önskar sig få vara med om åtminstone en del av det han fått vara med om. Den fundering som då infinner sig är hur samhället kunde låta pensionera Lars Räf vid 65 års ålder när han fortfarande var i blomman av sin ungdom. Kanske kan hans fortsatta liv därefter inspirera desto era att leva de liv vi faktiskt har. Som intervjuare av denna entusiasmör och glädjespridare måste jag erkänna att han är beundransvärd, man blir nästan avundsam. Denna känsla väcks av en kolla som är på sitt 19:e år efter sin pensionering!

Lärare eller läkare

Från början skulle denne urstockholmare inte ens bli läkare utan lärare, men blev övertalad i gymnasiet att läsa lite extra ämnen för att kunna ta sig in på läkarlinjen. Det var ju en lyckträ för medicinen (Lars hade säkert lyckats även på vilken annan bana som helst), men den kamrat som överta- lade honom att följa med till läkarlinjen lyckades aldrig ta sig in där.

En dubblé väckte vidare intresse

Som född på Kungsholmen, Stockholm, började han som ”droppare” (narkosunderläkare) på Serafimerlasarettet, som nog då hade ett bättre rykte än verksamhet. I olika omgångar arbetade han sedan på Serafen i 13 år, huvudsakligen med Curt Franksson som chef och professor. Det är nog sällan bara en slump när man gör vetenskapliga upptäckter av betydande art, men kanske det var en slump att den unge underläkaren Lars Räf samma dag fick operera två patienter med tunntarmsstenoser av ovanligt slag. Detta ledde till ett systematiskt efterforskande av tunntarmsstenoser och -perforationer, vilket också blev grunden till avhandlingen. När hela stockholmskirurgin finkammats fanns det 64 likartade patienter och alla hade fått ”enterodragerade” kaliumtabletter, vilket på den tiden var en vanlig medicin beroende på diuretikaterapins kaliumförluster vid hypertonibehandling. Med Franksson som handledare gick det djurexperimentellt på hund att visa att kaliumtabletterna fastnade i tunntarmen och de höga kaliumhalterna gav etsskador ledande till perforation eller brösa strikturer. Artikeln om detta i Acta Chirurgica Scandinavica publicerades bara en kort tid innan en amerikansk forskargrupp skrev sin artikel med liknande innehåll, ledande till stora rubriker i amerikansk press, indragna preparat och forskning ledande till slowrelease varianter. Detta hade kunnat leda till en stark forskarkarriär, men det fanns alltför mycket annat som lockade, och forskningen förblev mer ett bi-intresse.

Serafens sjukhus på Kungsholmen, Stockholm.

Bonden och fiskaren

Ett av Lars fritidsintressen – ett av många (efter intervjun en tisdagskväll bar det iväg till ett operabesök) – var trädgårdsskötsel, vilket ledde till köp av en 1700-tals gård på landet i Hötorp direkt efter pensionen. Det blev inte bara trädgården som rustades upp utan hela huset. Efter kort tid blev de närmsta 50 hektaren lediga vilket ledde till inköp. Lars blev grisbonde och skötte skogen medan hustrun – tidigare chefsredaktör på Läkartidningen – blev huvudansvarig för fåren. Men inseminationen skötte Lars eftersom han hade ett och ett halvt års gynekologi i bagaget. Därutöver blev han sekreterare i LRF:s lokalavdelning i Flen. Det blev knappast någon vinst av djurhållningen rent ekonomiskt, men det finns ju andra värden i livet, och arbetet i skogen passade Lars perfekt. Stormarna Gudrun och Per var dock förödande, och då inte bara sett ur ekonomisk synvinkel. Nu är gården såld och ett skartorp vid sjön Båven har inköpts för ske av gös, gädda och abborre. Inte heller det ger några större vinster räknat i pengar, men det bekymrar inte en riktig bonde eller skare.

Idrottsläkare

Att ta i ordentligt verkar vara i Lars Räfs ordning och detta har också manifesterat sig i ett imponerande 3:10 i maraton – sannolikt svenskt kirurgrekord. I musklerna har han 74 procent långsamma brer, vilket konstaterades när han var läkare för friidrottslandslaget.

Lång chefskarriär

Den rena sjukvårdskarriären tog fart tidigt och Lars var chef på Nackas kirurgklinik redan vid 40 års ålder. Lite farlig var han kanske för tre av de sjukhus han chefat för – Serafen, Nacka och S:t Erik – blev nedlagda. Det sista sjukhus han var kirurgchef på var S:t Görans sjukhus på Kungsholmen. När han vid 63 års ålder förklarade att han inte ville vara verksamhetschef längre blev han istället chefsläkare för att ett år senare bli sjukhusdirektör. Samma dag som han avgick med pension bolagiserades sjukhuset, vilket kanske också var en sorts nedläggning. I efterhand tyckte Lars att den roligaste delen av chefskarriären var den på Nacka sjukhus. Sjukhuset var vid tillträdet tämligen nedslitet och det gavs således möjlighet till en stor omställning till det bättre med rekrytering och utbildning av yngre läkare. Under samtalet återkommer Lars era gånger till just utbildningen och utvecklingen av unga kolleger som en drivfjäder i hans liv och som höjdpunkter när de yngre lyckats väl. Det blev en samling av entusiaster runt kirurgchefen som drev utvecklingen framåt i Nacka. Mindre trevligt, men minst lika viktigt, var det att tidigt sortera ut de yngre som inte borde bli kirurger.

Före subspecialiseringens tid

Han upprepar också att sjukvården är enormt mycket bättre idag än när han började som kirurg. Det allmänna omhändertagandet är mycket, mycket bättre. Sårinfektioner och anestesikomplikationer är knappt ens en bråkdel av vad det var på den tiden. Lars pekar också på att det i början av hans yrkesverkamma tid, på 50-talet, var en ”machogrej” att en riktig kirurg skulle kunna operera allt, från struma till rektalcancer plus ortopedi och urologi. Denna diversifiering hämmade utvecklingen och var till förfång för individuella patienter. På samma sätt fanns det för många småsjukhus som levde på ett fåtal skickliga kirurger, men som inte kunde leva upp till kvalitet generellt, och inte heller till utveckling samt vetenskapliga insatser. Naturligtvis var nedläggningarna traumatiska av Serafimerlasarettet och Sabbatsbergs sjukhus men i retrospektoskopet var det både rätt och nödvändigt. Under sista delen av karriären ck han många uppdrag att inspektera kvalitet och struktur inom kirurgin, och har då nog bidragit till att ytterligare något mindre sjukhus lagts ned.

Chef som övertrasserade

Lars medger att delar av klinikchefsadministrationen var trälig. Som chef gick han nästan regelbundet över budgeten, vilket till stor del berodde på att man inte hade några verkliga styrmedel före DRG. Det fanns inga reella mätvärden på vad man gjorde, bara budgetkonton med röda siffror, och en stor del av chefandet gick åt att se till att de politiska pålagorna inte slog för snett. Han tycker att bolagiseringen av S:t Göran har haft era goda sidor, och tycker att modellen som sådan är bra. Det behövs både konkurrens och privata initiativ i vården, och Lars Räf känner sig stolt över S:t Görans utveckling.

SKF gav mersmak

Det var roligt att operera (särskilt struma), och det var roligt att forma unga kirurger, men roligast var nog de tio åren i Svensk Kirurgisk Förenings styrelse, varav fyra som ordförande. Det fanns i styrelsen en unik kraft och vilja att lösa problem, och man såg till att kirurgutbildningen ck en sådan status att ingen kunde gå underläkaråren utan att få en kvalitativt bra utbildning. Under Lars tid stabiliserades hela utbildningssystemet.

Han har haft en fantastisk karriär. Tänkte bli lärare men blev distriktsläkare i ett och ett halvt år och sedan gynekolog lika länge. Allt var roligt för denne entusiast som disputerade, undervisade, blev kirurg, klinikchef, chefsläkare, sjukhusdirektör och sjukvårdsutredare för att sedan sluta som bonde och skare. Ett maratonlopp bara det!

Råd till de yngre

När ett råd till yngre kolleger efter- frågas pekar Lars Räf på vikten av att ska a sig en subspecialitet – ”allmänkirurgens tid är över” – och att tillägna sig vetenskapens tekniker och tänkesätt. Men, som sagt, för en entusiast som Lars har allt varit roligt!