Lynch syndrom – mutation med mycket hög kolorektal cancerrisk

2013-04-21 / Svensk Kirurgi / Volym 71 / Nr 1 / 2013

Hereditär kolorektal cancer kan orsakas av en rad olika mutationer. Vanligast är HNPCC och FAP. Professorerna Lars Påhlman, Uppsala, och Annika Lindblom, Stockholm, beskriver här ett lärorikt patientfall där kontentan blir att patienter med det ärftliga Lynch syndromet skall ingå i ett livslångt kontrollprogram med exempelvis koloskopi.

LARS PÅHLMAN
lars.pahlman@surgsci.uu.se
Uppsala

ANNIKA LINDBLOM
annika.lindblom@ki.se
Stockholm

Lynch syndrom är ett ärftligt tillstånd med hög risk för tidig kolorektal cancer och andra tumörer. Framför allt är det kvinnor som kan drabbas av cancer i uterus och ovarier.

Stor cancerrisk

Om mutationen i familjen är känd kan anlagstest erbjudas. Anlagsbärare, vilka har upp till 70 procent livstidsrisk för att få tarmcancer, bör erbjudas kontrollprogram med regelbundna koloskopier varje till vartannat år. Tidpunkt för start av dessa kontroller är ca fem år före den ålder som den i familjen först insjuknade i cancer, men vanligtvis brukar man rekommendera start från 20–25 års ålder. Risken för intervallcancer är stor för dessa patienter med en accelererad tumörutveckling där en tumör i stadium III kan dyka upp redan inom ett år från en normal koloskopi. Kvinnor bör rekommenderas profylaktisk hysterektomi och resektion av ovarier. Vid kirurgi för koloncancer bör kolektomi med IRA erbjudas.

Genmutation som orsak

Familjen H2 var den första familj i Sverige som diagnostiserades med Lynch syndrom, med en mutation i genen MLH1 (Nature Genetics, 1993, Nature 1994). Många män och kvinnor i tidigare generationer i denna familj har insjuknat i såväl kolorektal cancer som endometriecancer. Familjen var den första i Sverige som erbjöds anlagstest och alla familjemedlemmar tackade ja till detta. Redan tidigare hade familjen identifierats som riskfamilj pga. de många tumörerna och många riskindivider var redan inkluderade i kontrollprogram med koloskopi. Nu har alla i denna familj som ville testa sig blivit undersökta. Hälften visade sig vara bärare av genen, och fick fortsätta koloskopikontrollerna medan de som saknade mutationen slutade.

Kontrollerna fyller en funktion

En av familjemedlemmarna gick redan på kontroller och betraktades som genbärare redan innan han testades eftersom han hade haft en koloncancer vid 35-års ålder. Han testades och visade sig ha mutationen. Han fortsatte programmet följaktligen i vårt skopiprogram. Han skoperades 1994 och hade då ett tubulärt adenom (TA) i rektum, 1999 ett adenom och två hyperplastiska polyper (HP) i kolon, 2000 två HP, 2002 ua, 2005 ett cm-stort adenom och två TA, 2007 ua. När han sedan 2009 skulle kallas för sin nästa koloskopi hade han fyllt 70 år och man beslöt då att inte erbjuda ytterligare kontroller med anledning av åldern, enligt våra vårdprogram för skopikontroller av polyppatienter. Våren 2012 dog han av en metastaserad coloncancer.

Fortsätt skopera högriskpatienterna

Detta borde inte ha hänt. Av detta fall kan vi lära att de preventionsprogram som finns tillgängliga för patienter med känd hereditet och känd mutation för kolorektal cancer inte skall avslutas på rund av ålder. Man måste erbjuda dessa undersökningar så länge patienten själv vill och är i ett sådant skick att han/hon kan genomgå en undersökning samt efterföljande kirurgi beroende på eventuell co-morbiditet.

Prevention bör prövas

Risken minskar inte med åldern, den ökar – och vid Lynch syndrom går utvecklingen av en tumör fort, och man bör snarare göra undersökningarna ännu tätare än tvärtom. Hos unga räcker det med tvåårskontroller men så fort neoplastiska polyper dyker upp vid kontrollena bör man övergå till årliga undersökningar och fortsätta med det så länge det bara går, i avvaktan på bättre preventionsmöjligheter. Det finns idag data som visar en mycket god effekt på cancerrisken vid Lynch syndrom med intag av ASA 600 mg dagligen. Cancerrisken nästan halverades (Lancet 2011). Denna behandling är något man bör fundera på i dessa familjer, och kan sättas in i samråd med våra onkogenetiska mottagningar, vilka finns vid varje universitetssjukhus i Sverige.

Koloskopisk screening viktig vid Lynch syndrom.