Nivåstrukturerad cancerkirurgi för patientens bästa
2013-04-21 / Svensk Kirurgi / Volym 71 / Nr 1 / 2013
Centralisering av större kirurgi har skett successivt under de senaste tre decennierna. Kostnadsdrivande nya medicinska metoder, högspecialiserade kompetenser i hela vårdkedjan och möjligen även patienternas önskan talar för att det kommer fortsätta. RCC kommer spela en viktig roll när detta skall hanteras på ett balanserat och klokt sätt. Kirurgkollegan Anders Thulin, projektledare för RCC i Samverkan, leder en styrgrupp som skall arbeta med nationell och regional nivåstrukturering.
ANDERS THULIN
anders.thulin@skl.se
Stockholm
Utvecklingen inom cancervården har ur flera synvinklar varit gynnsam under de senaste decennierna. Främsta orsaken är en omfattande kunskapstillväxt som banat väg för tidigare och bättre diagnostik, kirurgi, onkologisk behandling, rehabilitering och palliativ vård. Vården av patienter med cancer har i ökande omfattning blivit en multidisciplinär angelägenhet.
Cancervården är inte jämlik
Vårdens resultat är idag mer synliga och vid jämförelse ses att utfallet av cancervården med avseende på tillgänglighet och innehåll skiljer sig mellan olika delar av landet vilket tolkats som att alla inte får den bästa vården. Detta var en viktig anledning till att initiera en nationell utredning av cancervården. Utredningen ”En nationell cancerstrategi för framtiden” presenterades av Kerstin Wigzell 2009 och Gunilla Gunnarsson sammanfattar utredningens innehåll i vidstående artikel.
Vad skall behandlas var?
Regionala Cancercentra (RCC) har nu etablerats i varje sjukvårdsregion. En av uppgifterna för RCC är att medverka till en optimal nivåstrukturering av cancervården inom regionen. I en särskild överenskommelse mellan regeringen och SKL beslöts att utreda en nationell nivåstrukturering av vårdinsatser i den del av cancervården som rör särskilt ovanlig cancer och/eller cancersjukdomar där behandlingsinsatserna kräver mycket speciell kunskap/infrastruktur. Målet med utredningsarbetet är att ta fram en modell för att definiera regionövergripande insatser vid vård av patienter med dessa cancerdiagnoser och vidare hur huvudmännen i samverkan ska komma överens om detta. Modellen skall prövas för ett antal regionövergripande behandlingsinsatser vid i första hand peniscancer, retroperitoneala sarkom och oesohaguscancer. Styrgrupp för projektet är RCC i samverkan. Projektet leds av undertecknad (projektledare) och Anna-Lena Sunesson (projektkoordinator vid RCC norr). Till projektet har knutits en arbetsgrupp med följande medlemmar: Bengt Sandhammar, RCC norr, Mats Björeman, RCC Uppsala Örebro, Per Ljungman, RCC Stockholm Gotland, Axel Ros, RCC Sydost, Ulf Angerås, RCC Väst och Thomas Björk Eriksson, RCC Syd.
Vårdprocessen vid cancer
Patienter med cancer har många möten med vården. Ibland i primärvården, oftast på olika kliniker inom länssjukvården, ibland vid regionsjukhus och någon gång vid sjukhus som har ett regionövergripande ansvar.
Kirurgi som oftast är det enskilt kraftfullaste verktyget vid behandling av cancer utförs i mycket stor omfattning inom länssjukvården. Under senare år har en viss regional koncentration av den mer specialiserade kirurgin vid cancer skett. Här har emellertid utvecklingen inte varit enhetlig i landet. Diskussion förs om kirurgi vid vissa cancersjukdomar skall koncentreras regionövergripande. Jag återkommer om det längre fram.
Beträffande den onkologiska behandlingen har den å ena sidan decentraliserats genom att resurser för strålbehandling tillkommit vid vissa länssjukhus, å andra sidan kommer en koncentration av speciell strålbehandling att ske då protonstråleanläggningen i Uppsala tas i bruk. Den medicinska onkologiska behandlingen sker i viss utsträckning inom länssjukvården, ibland i samverkan med region – och universitetssjukvården. Vissa av dessa behandlingar är emellertid helt koncentrerade till region/ universitetssjukhusen. Lämpligast är att rehabilitering och palliativ vård för cancerpatienter utförs nära patientens boende, dvs inom länssjukvården.
Sammantaget innebär det att patienter med cancer möter många vårdgivare genom olika aktörer. För att patienten skall förstå och känna sig trygg med vården och för att professionen skall samverka på ett optimalt vis måste vårdprocessen hållas samman. I detta sammanhang är kontaktsjuksköterskan en viktig sambandsperson för patienten. En god cancervård förutsätter god samverkan mellan vårdens olika aktö- rer. Den multidisciplinära ronden är viktig för att ta vara på kompetens och klargöra ansvarsfördelningen för cancerpatientens vård. Vid dessa ronder fattas beslut om vårdens innehåll och insatser (kirurgi, medicinsk onkologi, strålning etc) antingen dessa utförs inom länssjukvården, på regional eller regionövergripande nivå.
Skall esofaguskirurgi bara göras på två centra i Sverige?
Patientorganisationer säger entydigt att vårdinsatserna skall utföras där de ger största värde för cancerpatienten – avståndet till vårdinsatsen är ett mindre problem.
Nivåstrukturerad kirurgi vid cancer
Diskussionen om koncentration av viss kirurgi är av gammalt datum. Många gånger har det tett sig som en dragkamp mellan region/universitetskirurgin och länskirurgin. Finns det då handfasta argument för att koncentrera viss cancerkirurgi? Det finns en del data som talar för det men också en del som talar emot. Den splittrade bilden beror nog till en del på att presenterade studier baserar sig på administrativa data som inte primärt samlats in för vetenskapligt ändamål.
Skäl för nivåstrukturerad kirurgi
I en SBU-rapport 2012 sammanfattade Ulf Haglund och Thomas Troeng att ett samband finns mellan volym och operationsresultat men att brytpunkten är låg, dvs enheter som utför ett knappt tiotal komplicerade ingrepp/ operationer per år når lika goda resultat jämfört med centra som genomför väsentligt fler ingrepp av motsvarande karaktär. Avgörande blir var man lägger brytpunkten, kanske varierar den med ingreppens komplexitetsgrad. Ledande kirurger inom övre gastrointestinal kirurgi i Sverige menar att enheter som utför kurativt syftande kirurgi för esofaguscancer skall genomföra minst 25 (helst 50) sådana ingrepp per år. Skälen för detta är att en omfattande infrastruktur måste byggas upp för att klara kontinuitet, säkerhet och kvalitet i den preper- och postoperativa vården. Vidare att dessa vårdvolymer är nödvändiga för att bedriva en adekvat utbildning av nya specialister inom området och att bedriva en adekvat klinisk forskning. Accepterar vi dessa minimivolymer blir följden att botande kirurgi för esofaguscancer koncentreras till färre än sex kirurgkliniker i landet. Liknande resonemang kan i princip föras beträffande ett antal andra cancerdiagnoser som till exempel peniscancer, retroperitoneala sarkom, primär levercancer och vissa former av pancreascancer och neuroendokrina tumörer. Kolorektal cancer och ovarialcancer med överväxt på peritoneum, pseudomyxoma peritonei och mesoteliom är andra cancerdiagnoser där en regionövergripande nivåstrukturering kan bli aktuell.
Skäl mot nivåstrukturerad kirurgi
Skälen mot en vidare nivåstrukturering av kirurgin kommer i huvudsak från länssjukvården. Den splittrade bilden rörande sambandet mellan volym och operationsresultat är ett av argumenten. Andra argument har med den svenska sjukvårdsmodellen att göra som innebär att cancervården är integrerad med övrig sjukvård. En vidare nivåstrukturering av cancervården menar man kommer att skapa svårigheter att genomföra andra centrala uppgifter för länssjukvården. Länssjukvården kommer att få tilltagande rekryteringssvårigheter och bristande förmåga att klara sitt jouruppdrag. Dessa problem måste emellertid lösas på annat sätt än genom en suboptimering av cancervården.
Patientens önskemål
Patienter med cancer har generellt en god tillit till att de får en god vård. En ökad utbildningsnivå i befolkningen, förbättrad informationsförsörjning och ökad insyn/kunskap om vårdens resultat stärker patientens ställning. Vid kontakt med patientorganisationer är meningen entydig. Det entydiga svaret är att vårdinsatserna skall utföras där de ger största värde för cancerpatienten – avstånden till dessa vårdinsatser upplevs som ett mindre problem.
Komma överens om nivåstrukturen
En ordnad process behövs för att definiera vårdinsatser som bör utföras på regional och nationell nivå för patienter med cancer. Det behövs en tydlighet vad beträffar vem som tar initiativ, bereder, föreslår och tar beslut. Nedan skissas en tänkbar beredningsprocess. Initiativ kan tas av enskild huvudman (landsting/region), RCC, professionen och/eller en patientorganisation.
Initiativ adresseras till RCC i samverkan. I de fall RCC i samverkan anser att förslaget skall utredas ytterligare vänder man sig till berörd nationell vårdprogramgrupp. Denna specialistgrupp ger ett utlåtande angående det medicinska värdet av den föreslagna nivåstruktureringen. Ett förslag om regionövergripande nivåstrukturering skall innehålla antalet lämpliga vårdgivare (som skall vara färre än sex). Detta förslag skall bedömas vidare med hänsyn till konsekvenser för avlämnande och mottagande kliniker/landsting/regioner, hälsoekonomi och hur den aktuella insatsen infogas i vårdprocessen. Med detta som underlag ger RCC i samverkan förslag till huvudmännen. Härefter tar den politiska beslutsprocessen vid.
Vad sker när man ej är överens?
Genom att hantera frågorna om nivå- strukturerad cancerkirurgi på det sätt som skissats ovan får professionen formell roll att påverka varje ärende. Förankringen mot huvudmannen säkras genom att de måste tillstyrka förslag om regionövergripande nivå- strukturering för att bindande överenskommelser skall träffas
Rikssjukvårdsnämnden är Socialstyrelsens organ för nivåstrukturering som avgör om vissa sjukvårdsinsatser skall utföras vid ett eller två sjukhus i landet och myndighetens beslut är tvingande. I den mån man inom professionen eller mellan huvudmän inte kan lösa ett angeläget strukturproblem i cancervården kan frågan hanteras vidare av denna nämnd.
Finns kompetens och resurser att ge medicinsk onkologisk behandling överallt inom länssjukvården?