Regionala cancercentra – en möjlighet att påverka cancervårdens utveckling!
2013-04-21 / Svensk Kirurgi / Volym 71 / Nr 1 / 2013
De nu etablerade Regionala cancercentra utgör en av Sveriges största strukturella omvandlingar inom sjukvården som vi sett på flera decennier. Strukturen är på plats och det omfattande arbetet är påbörjat. Onkolog Gunilla Gunnarsson, samordnare för cancerstrategin vid Sveriges Kommuner och Landsting samt ordföranden för RCC i samverkan, sammanfattar bakgrunden och presenterar regeringens intentioner med införandet av RCC.
GUNILLA GUNNARSSON
gunilla.gunnarsson@skl.se
Stockholm/Söderköping
S vensk cancervård är i världsklass. Vi har bra medicinsk kvalitet med överlevnadssiffror som internationellt står sig bra. Men allt är inte bra. Väntetider till såväl diagnostik som behandling är för långa. Vi har bristande kontinuitet och för lite av patientfokus. Patienter och anhöriga är inte tillräckligt delaktiga i vården. Liksom inom andra områ- den inom hälso- och sjukvården finns alltså ett ständigt behov av utveckling och förbättring. Det speciella med cancervården i detta avseende är att det nu finns ett nationellt underlag för detta förbättringsarbete – den nationella cancerstrategin för framtiden.
Bakgrund
Under 2000-talet diskuterade olika intressenter intensivt behovet av en nationell cancerplan. England och Danmark hade båda fastslagit nationella cancerplaner och även om inga resultat ännu förelåg var det många som trodde att reella möjligheter fanns att förbättra cancervården med mer statlig styrning. För svensk del fanns beräkningar som visade att antalet personer som lever med cancer, eller lever efter att ha behandlats för cancer, skulle öka avsevärt under en kommande 20-årsperiod. Hur skulle vården klara av att ta hand om dem?
En rad problem fanns redan – för lite satsning på prevention, långa ledtider och onödiga väntetider, dålig framförallt läkarkontinuitet, vård i stuprör med för dålig överlämning mellan klinikerna, nästan ingen rehabilitering för cancerpatienter, ojämlik vård med olika tillgång till medicinsk behandling och olika kvalitet på kirurgisk behandling. Listan skulle kunna göras ännu längre.
År 2007 tillsatte regeringen en parlamentarisk utredning under ledning av Kerstin Wigzell, tidigare generaldirektör för Socialstyrelsen. Utredningen skulle analysera vad som kan göras för att så långt som möjligt förebygga insjuknande och död samt förbättra kvaliteten på omhändertagandet av patienterna. Arbetet skulle resultera i ett förslag till en nationell cancerstrategi, med tydligt fokus på framtida behov och utmaningar.
Betänkandet
Utredningens betänkande, ”En nationell cancerstrategi för framtiden” (SOU 2009:11), överlämnades till regeringen i februari 2009. Där återgavs en rad skäl till varför det behövdes en nationell cancerstrategi. Man menade att en långsiktig strategi är nödvändig för att klara en framtida ökning av prevalensen. Investeringarna i prevention måste öka för att minska sjuklighet och död. Kunskapsbildning och kunskapsspridning inom cancervård och prevention måste förbättras. Cancervårdens organisation behöver utvecklas. Nationell samordning är allt viktigare och behöver fastare former. Cancervården måste möta framtida patienters krav på information och kvalitet i omhändertagandet. Särskilda insatser behövs för att minska skillnader mellan befolkningsgrupper. Stora krav ställs på prioriteringar och ställningstaganden till finansieringsformer.
Mot bakgrund av dessa behov föreslog utredningen fem övergripande mål:
1. Minska risken för insjuknande i cancer.
2. Förbättra kvaliteten i omhändertagandet av patienter med cancer utifrån ett tydligt patientperspektiv.
3. Förlänga överlevnadstiden och förbättra livskvaliteten efter en cancerdiagnos.
4. Minska regionala skillnader i överlevnadstid.
5. Minska skillnader mellan befolkningsgrupper i insjuknande och överlevnadstid.
Samlade cancerverksamheter
I betänkandet fanns förslaget att bilda samlade cancerverksamheter som skulle innehålla såväl diagnostik, behandling och befolkningsinriktad prevention såväl som preklinisk och klinisk forskning samt utbildning. Syftet var att nå ökad vårdkvalitet, förbättrade vårdresultat samt ett mer effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. I betänkandet fanns också en rad konkreta förbättringsförslag för såväl myndigheter som huvudmän.
Nationell cancersamordnare
Som en av åtgärderna till följd av betänkandet tog regeringen ett nytt grepp och tillsatte en tidsbegränsad nationell cancersamordnare, professor Kjell Asplund. Samordnaren fick i uppdrag att främja processen med att få till stånd regionala cancercentra (RCC) runt om i landet genom att samordna diskussioner mellan företrädare för sjukvårdshuvudmän, universitet, myndigheter, patientorganisationer och andra berörda parter. I uppgiften ingick även att utveckla kriterier för vad som ska utmärka ett RCC. Initialt fanns diskussion om två till tre centra i Sverige men den nationelle samordnaren föreslog ganska snabbt sex centra, ett i varje befintlig sjukvårdsregion. Samordnaren föreslog inga förändringar av ansvaret för utförandet av regionernas cancervård. Vården föreslogs oförändrat finnas kvar i ordinarie linjeorganisation.
Regeringen anslog 24 miljoner kronor år 2010 för att stödja huvudmännen i arbetet med att etablera cancercentra. Därefter har huvudmännen fått årligt statligt stöd för RCC:s verksamhet. Regeringen har nyligen beslutat om fortsatt ekonomiskt stöd till och med 2015.
Sex regionala cancercentra
Region Skåne och landstingen i Halland, Kronoberg och Blekinge var snabbt igång och bildade RCC syd, med ett startmöte i början av september 2010. I januari 2011 startade RCC sydöst i samverkan mellan Östergötlands, Jönköpings och Kalmar läns landsting. Under kvarvarande delen av 2011 startade såväl RCC norr bestående av Norrbottens, Västerbottens, Jämtlands och Västernorrlands landsting, som RCC Stockholm Gotland och RCC Uppsala Örebro. Det senare utgörs av de sju landstingen i Värmland, Sörmland, Västmanland, Gävleborg, Örebro, Dalarna och Uppsala. RCC väst bildades med Västra Götalandsregionen och Halland (bild 1). Halland har valt att delta i såväl syds som västs arbete och någon tydlig geografisk uppdelning inom Halland finns inte längre. Dessutom har man inrättat en mindre cancerenhet i Halmstad som leder Hallands arbete. Chefer för RCC har tillsatts successivt. Den 1 januari 2013 tillträdde Mef Nilbert som chef för RCC syd och därmed är nu alla RCC-chefer tillsatta.
Cancercentrums arbetsuppgifter
Varje RCC inrymmer som en del den verksamhet som tidigare bedrevs i regionala onkologiska centra (ROC). Förutom vårdprogram och registerarbete är det ett omfattande arbete som ska finnas inom ramen för RCC. Arbetet beskrivs i de tio kriterier som nationelle samordnaren har preciserat och som utgör grunden för RCC:s arbete. Bland mycket annat ska RCC utforma och implementera en plan för regionens förebyggande insatser och tidig upptäckt av cancer. RCC ska leda och samordna regionens arbete med att effektivisera vårdprocesserna och utarbeta en plan för nivåstrukturering i regionen (bild 3). De flesta arbetsområdena är tidsatta, planer ska vara framtagna inom två år och implementerade inom fyra år. Arbetet följs upp årligen av Socialstyrelsen som har att bedöma om varje enskilt RCC uppfyller de tio kriterierna vilket är ett krav för att erhålla fortsatt statsbidrag. Under 2013 kommer s.k. site visits att genomföras av Socialstyrelsen och Socialdepartementet som ett led i utvärderingen.
Logistik och samverkan inom respektive region varierar naturligt utifrån geografiska sklllnader. Patienten skall ändå få en likvärdig vård över hela landet.
Några reflektioner
Kommen så här långt har du som läsare redan stött på flera utmaningar i RCC:s arbete. Den största utmaningen är att verka i en matrisorganisation, ta fram underlag, planer och uppföljning för vårdens förändringsarbete. Att själv inte ansvara för den direkta vården, eller vårdens ekonomiska resurser, leder till behovet att arbeta tillsammans med, och nära, linjeorganisationen – kliniker, verksamhetschefer, sjukhuschefer osv. Att lyckas med det samarbetet anser jag är den viktigaste framgångsfaktorn för RCC!
Och när det som i RCC Uppsala Örebros fall handlar om att få till beslut och genomslag i sju olika landsting innebär detta förstås en extra utmaning! Att som Halland ingå i både RCC väst och syd leder till många frågetecken – vem ska ha med Halland i underlaget för planering? Båda? Och Halland får sannolikt en väsentligt större sammanträdesbörda än övriga landsting. Samtidigt kan Halland knyta väst och syd närmare varandra vilket är positivt. Att utforma RCC med medarbetare som initialt till allra största delen kommer från tidigare ROC kan också vara en utmaning. RCC:s arbetsuppgifter är betydligt mer omfattande än de ROC hade.
RCC i samverkan
Landstingsdirektörerna diskuterade vid årsskiftet 2010-2011 vikten av nationell samverkan vid genomförandet av cancerstrategin. En nationell samverkansgrupp bestående av cheferna för RCC med personliga ersättare samt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) tillsattes. Jag har som cancersamordnare på SKL haft uppdraget att vara ordförande under de gångna två åren. Efterfrågan på gemensamma nationella lösningar ökar glädjande nog hela tiden och ett heldagsmöte för samverkansgruppen var tredje vecka fylls numer både lätt och snabbt!
Överenskommelser med SKL
Innan jag beskriver samverkansgruppens pågående arbete kommer jag kort att beröra andra åtgärder genomförda till följd av cancerstrategin. Under de tre åren 2010-2012 har staten och SKL slutit årliga överenskommelser om insatser för ännu bättre cancervård. Dessa insatser har bedrivits som projekt med mycket olika innehåll. Det mest omfattande är försöksverksamheten för en sammanhållen och patientfokuserad vård med elva olika projekt löpande under ett–tre år. Det största projektet av dessa elva är ”Koloncancer – från prevention till vård i livets slut” där tre landsting i RCC sydöst arbetat tillsammans för att förbättra vårdkedjan. Grundläggande har varit patientmedverkan i alla delar av arbetet. Flera kirurger har deltagit mycket aktivt i arbetet.
Andra projekt har handlat om vårdkedjan vid lungcancer (Karolinska universitetssjukhuset, RCC Uppsala Örebro, Dalarnas landsting), systematiskt införande av rehabilitering (Halmstad) och att öka möjligheterna till bedömning av hudförändringar samt slimma omhändertagandet vid misstänkt hudtumör (VG-regionen, Skånes Universitetssjukhus, Umeå, RCC sydöst).
Ytterligare insatser SKL arbetat med är att öka deltagandet i mammografi och cervixcancerscreening, stimulera beställning och uppföljning av klinikernas arbete med tobaksavvänjning samt ta fram canceravdelningen på 1177.se som nu förvaltas av landsting/regioner. Vill du ta del av alla projekten och deras slutrapporter finner du dem via www.skl.se/ cancervard i slutet av januari 2013.
RCC borgar för långsiktighet
Under de gångna åren har projekten i överenskommelserna mellan SKL och staten knutits allt närmre RCC. RCC i samverkan är till exempel styrgrupp för flera av projekten. Projekt i all ära men det är långsiktigheten som ger resultat. Att ha startat RCC parallellt med SKL:s insatser och Socialstyrelsens uppdrag ser jag som en av cancerstrategins verkliga framgångsfaktorer för långsiktighet och genomslag.
Kunskapsstyrning
Samverkansgruppen utser för gemensamt arbete nationella arbetsgrupper med en representant per RCC samt en ordförande. De regionala representanterna ska vara förankrade i linjeorganisationen och huvuduppdraget är att föra fram landsting/regionens synpunkter samt att på hemmaplan förankra det pågående arbetet. Det är alltså inte ett expertuppdrag. Arbetsgruppen kan till sig knyta de experter som behövs, samt flera professioner, för att få en multidisciplinär och multiprofessionell arbetsgrupp. Ett RCC utses till administrativt stödjande för gruppens arbete.
Ett område där flera nationella arbetsgrupper finns är kunskapsstyrning. Samverkansgruppen har uppdragit åt RCC Uppsala Örebro att leda det gemensamma arbetet med framtagande av nationella vårdprogram och Helena Brändström arbetar deltid med samordning. Nya och uppdaterade vårdprogram publiceras kontinuerligt på www.cancercentrum.se/Vårdprogram.
Gunilla Gunnarsson med sextetten av RCC-chefer som skall leda den nationella strukturomvandlingen inom cancervården.
Tarmcancerscreening
Ett viktigt område för samverkansgruppen är prevention. Tre nationella arbetsgrupper finns inom området; cervixcancerprevention leds av Björn Strander, mammografi av Karin Leifland och tarmcancerscreening av Rolf Hultcrantz. En nationell studie med immunologisk F-Hb, koloskopi och kontrollarm har tagits fram och landsting/regioner har uppmanats delta. Stockholm och Gotland har sedan tidigare infört screening med F-Hb som rutin. I skrivande stund har Halland, Kalmar, Jönköping, VG-region, Sörmland, Norrbotten, Västerbotten och Jämtland anslutit sig och vi väntar på övrigas beslut.
Introducera nya cancerläkemedel
Under året har en arbetsgrupp under ledning av Jan Liliemark tagit fram ett förslag till gemensam introduktion av nya cancerläkemedel samt förslag på uppföljning av dessa. Rapporten ska vara klar i januari 2013 och därefter sker diskussion om hur förslagen ska hanteras. Klart redan nu är dock att arbetet fortskrider på generell nivå för alla läkemedel inom ramen för SKL:s läkemedelsprojekt. Under året har samarbetet med gruppen NLT (nya läkemedelsterapier) på SKL varit gott. NLT har bedömt och förhandlat flera dyra nya cancerläkemedel med bra resultat, senast Zytiga mot spridd prostatacancer.
Varje arbete är värt en egen artikel
Nationell nivåstrukturering är ett av de svåraste uppdragen som pågår och som du kan läsa om på annan plats i detta nummer. Att öka antalet kontaktsjuksköterskor, införa individuell vårdplan, få till mera forskningssamarbete, en gemensam termbank för cytostatika är ytterligare arbeten som görs gemensamt. Det blir för omfattande att här beskriva alla. En gemensam webbplats har startats www.cancercentrum.se där du kan läsa mer samt följa nyheter och koppla dig vidare till varje enskilt RCC. RCC:s kommunikatörsnätverk under ledning av Bo Alm arbetar med utformningen av webbplatsen som ju är till för vården, medan patienterna i första hand ska vända sig till 1177.se.
Till sist en uppmaning!
Många kirurger har aktivt engagerat sig i RCC-arbetet, såväl i nationella arbetsgrupper som i processarbetet lokalt och regionalt. Det finns plats och uppgifter för många fler – ta kontakt med ditt regionala cancercentrum och diskutera hur din kompetens bäst kan användas för att utveckla cancervården!
Tio kriterier som ska utmärka ett regionalt cancercentrum (RCC)
1. Förebyggande insatser och tidig upptäckt av cancer RCC ska utforma och implementera en plan för sjukvårdsregionens arbete med förebyggande insatser och tidig upptäckt av cancer.
2. Vårdprocesser RCC ska leda och samordna sjukvårdsregionens arbete att effektivisera vårdprocesserna inom cancervården.
3. Psykosocialt stöd, rehabilitering och palliativ vård
• RCC ska ha en plan som tillförsäkrar cancerpatienter tillgång till psykosocialt stöd, rehabilitering och palliativ vård av god kvalitet inom hela sjukvårdsregionen.
• RCC ska arbeta för att stödet till närstående till cancerpatienter utvecklas.
4. Patientens ställning i cancervården • RCC ska arbeta för att – en individuell skriftlig vårdplan tas fram för varje cancerpatient, – cancerpatienter får stöd från en kontaktsjuksköterska eller motsvarande kontaktperson, – patientrapporterade uppgifter samlas in och används i arbetet med att utveckla cancervården, – kunskapen om patientens rätt till förnyad bedömning ökar bland hälso- och sjukvårdspersonalen och att berörda cancerpatienter får information om denna rätt.
5. Utbildning och kompetensförsörjning RCC ska utforma och implementera en utbildnings- och kompetensförsörjningsplan för sjukvårdsregionens cancervård.
6. Kunskapsstyrning
• RCC ska delta i arbetet med nationella riktlinjer och vid behov utarbeta regionala vårdprogram.
• RCC ska stödja att nationella riktlinjer och vårdprogram och annan frontlinjekunskap inom cancervården implementeras i hela sjukvårdsregionen. Detta innefattar den regionala implementeringen av kommande nationella målnivåer.
• RCC ska arbeta för att nationella kvalitetsregister används för cancervårdens verksamhetsutveckling.
7. Klinisk cancerforskning och innovation
• RCC ska arbeta för att stärka den kliniska cancerforskningen i regionen och i landet och för att vetenskapliga framsteg snabbt kommer cancerpatienter till del.
• RCC ska utveckla strukturer för samarbete med akademisk forskning och den forskande industrin samt främja innovationer i cancervården.
8. Ledningsfunktion, RCC-samverkan och uppföljning av cancervårdens kvalitet
• RCC ska ha en tydlig ledningsorganisation med stark förankring i landstings- respektive regionledningarna i sjukvårdsregionen.
• RCC ska samverka med andra RCC.
• RCC ska ha system för uppföljning av cancervårdens kvalitet.
9. Utvecklingsplan för cancervården i sjukvårdsregionen RCC ska utarbeta en strategisk utvecklingsplan för cancervården i sjukvårdsregionen.
10. Nivåstrukturering RCC ska utarbeta en plan för nivåstrukturering av cancervården i sjukvårdsregionen och stödja arbetet med att implementera planen.