SFÖAK anordnade i januari 2013 en workshop där temat var framtidens övre abdominella kirurgi (ÖAK). Mötet ägde rum på City-Konferensen i Stockholm och samtliga SFÖAK- och KIRUB-medlemmar var inbjudna liksom verksamhetscheferna på landets kirurgkliniker. Totalt hade 47 modiga kirurger samt SFÖAKs styrelse trotsat vädrets makter och kämpat sig genom snö- stormen till Stockholm.

Kirurgiska kartan ändras

Bakgrunden till mötet var att den övre abdominella kirurgin har genomgått stora förändringar de senaste åren genom att fåtalskirurgin, som cancerkirurgi i lever, pankreas och esofagus, i stort sett centraliserats till universitetsklinikerna samtidigt som den bariatriska kirurgin ökat kraftigt i omfattning. ÖAK-kollegornas arbetsvillkor har därmed förändrats.

SFÖAKs visiteringsprojekt

För att närmare kartlägga detta och undersöka vad kollegor över landet tycker om dessa förändringar genomförde SFÖAKs styrelse under vintern 2011–2012 ett projekt där företrä- dare för övre abdominell kirurgi på sexton kirurgkliniker (på sjukhusen i Sundsvall, Eskilstuna, Karlstad, Östersund, Falun, Västerås, Varberg, Jönköping, Eksjö, Kalmar, KarlsReferat krona, Växjö, Norrtälje, Nyköping, Luleå och Trollhättan) besöktes och intervjuades utifrån ett i förväg utarbetat protokoll. Sammanfattningsvis kunde vi urskilja tre olika trender för hur kollegorna förhållit sig till förändringarna:

• På några kliniker hade man behållit delar av fåtalskirurgin och man var nöjd med sin verksamhet och kämpade för att behålla den.

• Flera kliniker hade adapterat sig till förändringarna och satsat på utvecklingsmöjligheter inom de områden man hade kvar eller där man fått ny verksamhet.

• På några ställen uttrycktes en viss uppgivenhet och man ansåg att centraliseringen utarmat kliniken, att man hade svårt att utbilda till, och behålla, bakjourskompetens och att det blivit allt svårare att rekrytera nya kollegor till ÖAKverksamheten.

Utifrån projektet utarbetade styrelsen en strategi där en av punkterna blev att organisera denna workshop om framtiden. Centralisering eller nivå- klassificering berör inte bara ÖAK, och i workshopen deltog därför också Per Nilsson och Pamela Buchwald från kolorektalföreningen, liksom Jessica Frisk och Peter Elbe från Svensk Kirurgisk Förening. Inte minst måste ÖAK kirurgernas stora bidrag till akut omhändertagande av kirurgiskt sjuka patienter tas i beaktande när framtidens kirurgi diskuteras

Framtidens ÖAK-kirurgi

Inledningsvis presenterade sex företrädare för ÖAK-verksamheten från olika kliniker i landet sin syn på framtiden.

Hans-Olof Håkansson, Kalmar: Hans-Olof föreslog decentraliserad centralisering där ett partnerskap bildas mellan olika kliniker i en region och fåtalskirurgin fördelas mellan klinikerna (”Vi gör lever så gör ni pankreas”). Man önskar, och är beroende av, ett gott samarbete med akademin.

Niklas Heijbel, Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm: Niklas presenterade S:t Göran som ett ”litet akutsjukhus mitt i storstaden”. Man har varit lojala med strukturförändringarna i Stockholm och står för fortsatt centralisering av fåtalskirurgin men önskar decentralisering av vissa delar av leverkirurgin. Man önskar också fortsatt samarbete med universitetskliniker och ett strukturerat utbyte.

Bengt Hallerbäck, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg: Bengt visade åldersstrukturen på landets ÖAK-kirurger där en tredjedel kommer att pensioneras inom de kommande tio åren och utbildningen av nya självständiga ÖAKkirurger räcker inte för att täcka det. Bengt föreslog ett regionalt ansvar för utbildning och bibehållande av kompetens där regionala ÖAK-team skulle kunna vara en väg att gå.

Peter Bartelmess, Östersunds sjukhus: Utvecklingen i Östersund har gått från att fyra läkare år 1988 gjorde all gastrointestinal kirurgi till en uppdelning i övre och nedre abdominell kirurgi. Det övre teamet består av två överläkare, där en ägnar sig helt åt bariatrisk kirurgi. Färre ingrepp och färre kirurger har gjort det svårt att rekrytera unga kollegor. Långa avstånd och emellanåt hårt väder förhindrar förflyttning av både patienter och kirurger varför kompetens måste hållas kvar på plats.

Lars Lundell, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm: Sverige är ett befolkningsmässigt litet land där politiken kräver närhet, jämlikhet, kvalitet och vård på lika villkor för hela befolkningen. I framtiden kommer fler kirurger att vara kvinnor, vara mindre mobila av sociala skäl och önska 40 timmars arbetsvecka eller deltid. Lars föreslog att den blivande kirurgen tidigt får välja mellan en ny basutbildning till gastrointestinal kirurg med bakjourskompetens samt traumakunskap och verksamhet på läns- eller länsdelsnivå, eller en akademisk väg med utbildning i fåtalskirurgi vid universitetssjukhus.

Johanna Österberg, Mora Lasarett: I Dalarna remitteras cancerkirurgi inom ÖAK-området, revisionskirurgi vid obesitas och svåra trauma inom ÖAK där kirurgi krävs skickas till Uppsala. Man har en gemensam väntelista med Falun där laparoskopisk bråckkirurgi och antirefluxkirurgi centraliserats till Mora och man bedriver utveckling och forskning inom bland annat dessa områden och en omfattande utbildning av STläkare. Utbyte krävs med universitetsklinik för utbildning till bakjourskompetens, men då uppstår problem då ST-läkaren inte kan vara borta från familjen längre perioder. Johanna föreslår kortare randningar på en till två månader och möjlighet till forskning på distans.

Efter diskussion i smågrupper togs följande punkter upp:

Rekrytering av framtidens kirurg

Yngre kollegor poängterade att gastrointestinalkirurger inom länssjukvården är ett tilltalande koncept. Man bör utgå ifrån akutverksamheten och anpassa utbildningen så att bakjourskompetens uppnås. Man bör inte heller sträva efter tidig subspecialisering utan samarbeta med kolorektalkirurgerna. För att utbilda gastrointestinalkirurger krävs att huvudmännen gör anställningsavtal som möjliggör ackreditering till bakjourskompetens. Forskning behövs också utanför universitetsklinikerna i form av samarbete med länssjukvården. Med mer och mer administrativt arbete är det svårt att få 40 timmars arbetstid att räcka till och önskvärt vore att ”någon annan” övertog vissa av kirurgernas uppgifter. Akutläkare, onkologer och palliativa medicinare till exempel. Detta är dock inte en fråga som vi tyckte oss kunna styra över.

Omvärldstryck

Politikerna kommer att bestämma åt oss om vi inte kan enas! För sällankirurgi krävs upptagningsområden på 1–2 miljoner eller mer. Arbete pågår centralt för att organisera rikssjukvården. Det finns en tendens att separera den elektiva vården från akutsjukvården. När privata eller offentliga enheter sätts upp för effektiv gall- eller obesitaskirurgi får utbildningsaspekten inte glömmas bort. Inom Sverige finns olika geografiska förutsättningar och för att erbjuda lika vård till alla måste det tas med i bilden.

Nivåstrukturering

Nivåstrukturering innebär inte att allt ska göras på ett ställe utan att man bestämmer vad som görs var. Associationen mellan volym och kvalitet är stark.

Och sen då?

Workshopen utmynnade i att två arbetsgrupper tillsattes, den ena för att arbeta med regionalt samarbete, utbyte och fortbildning och den andra för att ta fram en utbildningsplan för framtidens gastrointestinalkirurg inom länssjukvården i samarbete med kolorektalföreningen. Vi kan se fram emot rapporter från dessa grupper på Kirurgveckan i Uppsala i sommar. En av SFÖAKs sessioner är vikt åt att fortsätta diskussionen kring dessa viktiga frågor.