Akut buk hos barn

2014-02-26 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 1 / 2014

Barn är medicinskt inte små vuxna, men vuxna kan ibland vara stora barn, konstaterade specialistläkaren Peter Adrian, Drottning Silvias Barnsjukhus, vid två överfyllda ST-luncher om akuta buksjukdomar hos barn under kirurgveckan.

BIRGER PÅLSSON
birger.palsson@skane.se
Helsingborg

Ha inte bråttom vid under- sökning av barn, uppmanade Peter Adrian. Förklara vad som skall ske, respektera barnet utifrån dess ålder men förhandla å andra sidan inte, utan tala om att en viss undersökning måste göras. Anamnes via föräldrarna och iakttagande av barnets beteende är centrala komponenter i diagnostiken; ”snälla barn är sjuka barn”. Betänk dels de annorlunda fysiologiska referensvärdena vid värdering av vitalparametrarna (Fig. 1), dels det stora antalet diferentialdiagnostiska möjligheter, varav många är icke-kirurgiska (Fig. 2), och dels att specifika missbildningsdiagnoser kan behöva övervägas i framför allt nyföddhets- och spädbarnsperioden. Nedan följer några av de mer frekventa diagnoserna av kirurgisk relevans hos barn med akuta buksmärtor som varje kirurg måste vara bekant med, då ju majoriteten av dessa barn handläggs på kirurgkliniker utan specifik barnkirurgkompetens.

Appendicit – härmardiagnosen

Detta torde vara den vanligaste, mer allvarliga diagnosen, som överväges hos barn med akuta buksmärtor, men ack så många andra diagnoser som kan efterlikna den! Livstidsincidensen är cirka 15 procent men den är sällsynt under två års ålder. Å andra sidan är frekvensen perforerade appendiciter avsevärt högre hos yngre barn, 80–90 procent hos dem yngre än fyra år. Ultraljud är centralt i diagnostiken, med både sensitivitet och specificitet på 80–90 procent i vana händer. Det differentierar mycket bra mot den kanske vanligaste differentialdiagnosen, nämligen körtelbuk (lymfadenitis mesenterica). Glöm givetvis inte heller vid alla lågt sittande buksmärtor alternativen testistorsion respektive ovarialtorsion, om än att sistnämnda är mer ovanligt, dock med en incidens kring 1/1000!

Fig 1. Värden för vitalparametrar enligt re s-p triagekort hos barn ålder sex–tolv månader. Normalvärden i grön spalt.

Fig 2. Exempel på di eren aldiagnoser hos barn med akuta buksmärtor.

Invagination – gäckande

Den ileo-cekala invaginationen är ”en klassiker” (incidens kring 1/500) hos det lilla barnet (åldern 3 mån – 3 år vanligast), med attackvisa buksmärtor  och dessemellan till synes opåverkat. efter upprepade attacker tillkommer vanligen slöhet och allmän medtagenhet, kanske kräkningar och ibland färskt blod per rektum, dehydrering och ileustecken. Särskilt bör observeras att spädbarn inte alltid uppvisar intervallsmärtor, utan främst blir slöa och medtagna. Ultraljud är ju även här förstahandsdiagnostikum (Fig. 3), med den klassiska sk. ”lökskalsbilden” beroende på de invaginerade tarmväggarna. Terapin med koloningjutning lyckas i minst 90 procent. Recidivfrekvensen anges till cirka fem procent.

Meckels divertikel

Detta är den mest frekventa tarmmissbildningen, incidens cirka 1,5 procent, som vi ju ofta stöter på vid bukkirurgi. Den ger symtom hos cirka 20 procent och är lika frekvent hos båda könen, men pojkar/ män får symtom tre till fyra gånger oftare. Dominerande komplikation är ju tarmblödning på grund av ektopisk ventrikelslemhinna med ulceration, vilken kan vara massiv och transfusionskrävande. Hos framför allt mindre barn förekommer inte mycket smärtor. Terapin initialt är förstås densamma som vid annan signifikant Gi-blödning, det vill säga vätskeresuscitation, syrgas, transfusion och intravenös protonpumpshämmare. Främsta diagnosmetoden är fortfarande Meckelscintigrammet (Fig. 4).

Figur 3. Ultraljudsundersökning som illustrerar det sk lökskalsutseendet vid tarminvagination.

Fig 4. Scintigram med patologiskt upptag (pilen) indikerande ektopisk ventrikelslemhinna i Meckels diver kel. 1 – ventrikel. 2 – urinblåsa.

Till detta kan Meckels divertikel också orsaka ileus (bridbildning), volvulus, invagination, fuktande navel (pga öppetstående ductus omfaloentericus).

Huruvida symtomfria divertiklar upptäckta en passant skall reseceras är omdiskuterat. Dock rekommenderas resektion om
divertikeln palperas förtjockad (misstänkt ektopisk slemhinna),
skapar en brid respektive är adherent mot främre bukväggen, eller om patienten haft oklara attacker av övergående buksmärtor.

Pylorusstenos hos nyfödda

Kräkningar hos spädbarn är alla småbarnsföräldrar väl bekanta med, men de ständigt upprepade, framför allt efter måltider/amning, skall förstås tas på stort allvar när föräldrarna söker. I synnerhet om barnet börjar verka slött, det vill säga dehydrerat, och visar försämrad viktkurva. Genesen till denna hypertrofi av pylorus är okänd och uppträder hos cirka 1/500 barn, med dominans hos pojkar. Vanligen debuterar symtomen några veckor till någon månad postpartum. Förutom ovannämnda symtom utvecklas en hypokloremisk, hypokalemisk alkalos. symtombilen är vanligen ganska tydlig och ultraljudsundersökning bekräftar hypertrofin. Väsentligast är självfallet omedelbar rehydrering och korrigering av elektrolytrubbningarna, medan operationen kan ske dagtid (Fig. 5).

Figur 5. Operation av pylorusstenos med klyvning av muskellagren ned till mucosan.

Intermittent hydronefros

Av alla differentialdiagnoser utanför magtarmkanalen, bör den intermittenta hydronefrosen inte förglömmas. statistiken varierar, men cirka 0,7 procent av de nyfödda uppges ha åkomman, om än av skiftande intensitet. Genesen är oftast stenos vid övergången njurbäckenuretär, överridande kärl respektive dålig uretärperistaltik. Tillståndet förekommer i alla åldrar. Det kännetecknas av intermittenta smärtattacker i buk eller ank, ibland parat med kräkningar, det vill säga mycket ospecifika symtom. Även här är ultraljud förstahandsmetod vid utredningen, helst att utföras så nära som möjligt till smärtattacken, om nödvändigt kompletterat med urografi. En tumregel är att en avstängd njure med infektion skall avlastas inom tre timmar medan avstängning utan infektion kan vänta upp till tre veckor. Uppskattningsvis cirka 20 procent av barnen med intermittent hydronefros kräver operativ åtgärd, men detta beror givetvis på vilken genesen är i det enskilda fallet och hur uttalad hydronefrosen är.

Inklämt inguinalbråck – opereras

Ljumskbråck kan vara svårt att säkert differentiera från andra tillstånd i skrotum hos pojkar; testistorsion, epididymit och Morgagnis hydatid till exempel. Förutom anamnes på intermittent svullnad inguinalt och/ eller i skrotum, kan ju genomlysning av skrotum bidra till diagnosen, liksom repositionsförsök. Åter är ultraljud till stor nytta om diagnosen fortfarande är oklar. i princip behöver alla inguinalbråck hos barn opereras förr eller senare. Värt att beakta är att cirka 50 procent av bråck som diagnostiseras hos spädbarn <3 månader gamla klämmer in, det vill säga operera helst så nära diagnostillfället som möjligt och ge noggranna instruktioner till föräldrarna om inklämningssymtomen.

Missbildningar och solida tumörer

Då lunchföreställningen fokuserade på de mest frekventa orsakerna till ”akut buk” hos barn faller majoriteten av de olika missbildningarna i gastrointestinalkanalen och urogentialt utanför. Det är dock värt att påpeka att det i Sverige årligen förekommer ett tiotal fall av esofagusatresi, analatresi, malrotationsrelaterade besvär, duodenalatresi, varianter av tunntarmsatresi och Mb Hirschsprung. ett observandum är givetvis också barn med solida tumörer, inte ovanligt manifesterad som en palpabel resistens, till exempel Wilms tumör och olika teratom.

Tänk brett

Avslutningsvis skall ånyo understrykas kravet att tänka i vida differentialdiagnostiska banor när barn, särskilt små barn, söker med smärtor i buken. Ta god tid för anamnes och kroppsundersökning, observera beteendet och upprepa bedömningen, det vill säga var frikostig med inläggning för aktiv observation. Att handlägga barn ställer professionalismen på sin spets!