Behandling av anala fistlar – skall det vara snöre, klister, plugg, lapp eller ligatur?

2014-02-26 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 1 / 2014

Kniven botar inte alltid. Hur gärna vi kirurger vill. Många patienter med anala fistlar får opereras mer än en gång. Operationsmetoderna är många och varierar över tid. Detsamma gäller för resultaten. Kollegorna Johannes Blom och P-O Nyström vid Gastrocentrum, Karolinska, belyser olika behandlingsmodaliteter utifrån en genomgång av befintliga publikationer.

JOHANNES BLOM
johannes.blom@ki.se
Stockholm

PER-OLOF NYSTRÖM
per-olof.nystrom@karolinska.se
Stockholm

Det finns en omständighet kring anala fistlar som inte gäller för någon annan kirurgisk sjukdom – patienterna är ganska få, men operationerna kan vara relativt många. Det beror på att behandlingsresultatet ofta är dåligt. De flesta patienter med en anal stel opereras två eller tre gånger men några opereras fler än tio gånger, kanske utan att ändå bli botad.

Den typiska publikationen beskriver en situation där nästan hälften av patienterna är tidigare opererade med en metod som misslyckades. Den i publikationen använda metoden kommer inte heller bota alla patienterna, ibland färre än hälften. Situationen stämmer till eftertanke om förklaringen till att resultatet är så dåligt. Varför går det inte att göra förutsättningarna bättre så att patienten botas? Var finns problemet, hos patienten eller hos kirurgen?

Vad är en anal fistel?

Där anoderm från utsidan och slemhinna från insidan möts i stolgången under fosterlivet så kommer körtelrör att sträcka sig genom den inre sfinktern till planet mellan den inre och yttre sfinktern. Det är inte känt vilken funktion körtlarna har eller om utbredningen skall ses som normal eller en missbildning. Sällan och först i vuxen ålder blir en sådan körtel orsak till en inflammation och ibland en abscess.

Sondering av anal stel.

Från platsen mellan sfinktrarna breder fisteln ut sig i vävnadsplanet mellan sfinktrarna, ibland kranialt men mycket vanligare i kaudal riktning där det finns en väg ut mella den externa sfinktern och den subkutana muskeln. En abscess kan bildas i planet mellan den subkutana muskeln och det ischioanala fettet. Den ligger då ytligt och är direkt synlig när patienten söker akut.

Det är mindre vanligt att fisteln går kranialt mellan sfinktrarna och finner en väg ut mellan den externa sfinktern och musculus puborectalis direkt in i planet mellan levator ani och det ischioanala fettet. Om en abscess utvecklas ligger den djupt och syns inte vid inspektion, men patienten har smärta och feber med hög halt C-reaktivt protein och ibland även positiv blododling.

Den anala abscessen och fisteln är alltid en sjukdom nedanför levatorn. Det finns något undantag därför att levatorn har en lucka intill prostata där en blind gång kan sträcka sig ovanför levatorn. Som grundregel är fisteln dock alltid infralevatorisk och abscessen ligger under levatorn eller mycket oftare under den ischioanala fettkudden väl synlig vid inspektion.

Av dessa anatomiska omständigheter talar vi om låga och höga fistlar, där de låga fistlarna är mycket vanligare, kanske 80 procent. Den låga abscessen som är väl synlig beror nästan alltid på en intersfinkterisk abscess som har utvecklats kaudalt, det vill säga från en låg stel, medan abscessen i planet under levatorn är från en hög stel som gått kranialt mellan puborektalis och den externa sfinktern.

Anatomin styr fistelförloppet

Fistlar går i planet mellan strukturer och inte genom anatomiska strukturer. Det gäller analt liksom på andra platser. Det kirurgiska ingreppet skapar ibland nya vägar. Eftersom en anal stel så ofta opereras era gånger så finns det ibland vägar för den recidiverande fisteln som avviker från det nativa förloppet. Den som opererar cancer med rektumamputation och vänder patienten på buken för den perineala dissektionen bör ta tillfället att dissekera anatomin under levatorn liksom anatomin vid en intersfinkterisk amputation för att ska a sig kunskapen om hur fistlarna kan gå i de anatomiska planen.

Det är inte alla fistlar som börjar med en abscess som har behövt en incision för dränage, och det är heller inte alla abscesser som efter incisionen leder till en stel. Att dränera abscessen genom analkanalen genom att vidga abscessens interna mynning är sällan en bra idé. Abscessen behöver ett externt dränage genom huden vid sidan om anus för att läka. Pus i anus vid undersökningen i narkos betyder en abscess och syns den inte på utsidan kring anus så ligger abscessen under levatorn vilket betyder att den kommer från en hög stel.

Behandlingen av en abscess

En abscess är kroppens avgränsning av en bakteriehärd som växer. På insidan av abscessens vägg växer bakterierna i kolonier, ofta era arter tillsammans, i vad som kallas en biofilm. Kring bakterierna bygger kroppen en avgränsning med bindväv. När abscessen incideras eller spontant perforerar så uppstår en stelgång med en inre öppning i analkanalen och en yttre i huden vid sidan om anus. Biologiskt är det fortfarande en abscess och ofta har fisteln en vidgning eller ficka som är den tidigare abscessen. Fisteln ”föds och fortlever” genom den inre stelöppningen i analkanalen. Fisteln är aktiv så länge den inre öppningen är kvar och kan vanligen inte läka så länge abscesskaviteten och gångarna är kvar även om den inre öppningen stängs. Den anala fisteln är inte unik utan beter sig som kroniska abscesser och fistlar i andra delar av kroppen och den behöver också samma slags behandling.

En effektiv behandling betyder att fistelns biotop radikalt måste ändras. Klyvningen av den låga fisteln längs hela förloppet från extern till intern öppning är tillräckligt radikalt för en läkning. För den höga fisteln skulle klyvningen betyda att hela den externa sfinktern delas vilket ger inkontinens. Vid klyvningen av den låga fisteln delas ingen del av den externa sfinktern, bara den subkutana muskeln, men av den interna sfinktern delas 1–1,5 cm upp till den inre mynningen i linea dentata. En sådan skada på interna sfinktern kan ge ofrivilligt gasläckage och soiling hos några. Om fisteln klyvs läker den i över 90 procent av fallen, men risken för partiell inkontinens får kirurger att söka andra metoder och patienter att acceptera upprepade operationer och era års behandling.

Det är så situationen ser ut idag med stelbehandlingen. Kirurgin söker en fungerande helt sfinkterbevarande stelbehandling.

Figur 1. Skärande seton

Publicerade studier med skärande seton enligt Ritchie et al1. Antalet opererade patienter på X-axeln och andelen som visat inkontinens på Y-axeln enligt respektive publikation. Undersökningar med höga fistlar visade att hälften blir inkontinenta av skärande seton.

Figur 2. Fibrinklister

Publicerade studier med fibrinklister enligt Rizzo et al2, plus två senare publicerade studier. Varje punkt är läkningen i en publicerad studie. Regressionen visar att läkningen avtar med publikationsåret. Den aktuella läkningen torde vara under hälften.

Seton

En tråd dragen genom fisteln och ut genom anus är en behandling som har urgammalt ursprung från hinduisk kirurgi där tråden kunde impregneras med etsande och torkande ämnen. I modern behandling har en löst slagen seton blivit mycket vanlig. Den antas fungera som dränage för fisteln, lugna inflammationen i vävnaden och förhindra återfall av abscessen. Det är mycket vanligt att tråden läggs för att ”förbereda” fisteln för en definitiv behandling. Det saknas randomiserade studier som visar att en seton är bra för någon av dessa uppgifter. Evidensen är vidare mycket låg för att ett gummiband som är grövre är till någon fördel jämfört med en tun- nare tråd. Många patienter opereras i narkos enbart för att sätta dit en seton – vilket gör behandlingen dyr, eller för att byta tråden – vilket gör behandlingen än dyrare.

En seton kan dras åt i fisteln med tanken att tråden skär genom sfinktern som ståltråden genom ett isblock. Isen återbildas där tråden skurit men något sådant sker inte med sfinktern. Trycket i trådens omfattning när den dras åt upprepade gånger får muskelcellerna att gå i nekros och ersättas av bindväv. Kroppen försöker också föra den främmande tråden mot ytan. Från att ha varit en skiva av muskel blir den externa sfinktern en tunn bindvävsstav i ligaturens fattning nära huden där det sista kan delas.

För den låga fisteln händer just inget med kontinensen av en skärande seton, men för den höga fisteln har den externa sfinktern delats och patienten blir inkontinent. Det finns rapporter i litteraturen med många fistlar som behandlats med skärande seton utan någon inkontinens. Men i rapporter där det sannolikt varit en hög stel som behandlats blir hälften inkontinenta (Fig. 1). För den låga fisteln är det bättre att klyva fisteln och för den höga fisteln är en skärande seton en plåga som inte bör användas.

Fibrinklister

Det är en attraktiv idé att fylla fisteln med ett koagel av fibrin. Men hur går det samman med den mikrobiella biotopen och fistelrörets oförmåga att läka? Fibrinklister borde aktivera infektionen och ge en abscess. Det är en verklighet och därför prövades att tillsätta antibiotika till klistret men utan bättre framgång. Det finns ändå ganska många publikationer om fistlar som har behandlats med fibrinklister med gott resultat, men det finns också ett par randomiserade studier med läkning i under hälften av fistlarna, som lägst 13 procent för en subgrupp av höga fistlar. Framgången sjunker för senare studier och resultaten är än sämre i de få randomiserade studier som har gjorts (Fig. 2). Fibrinklister i nuvarande form är nog ett stickspår som få använder idag.

Kollagenplugg

Ännu en attraktiv idé att sätta en kork i fisteln och sy fast den vid den inre fistelmynningen som då stängs, vilket är en av förutsättningarna för läkning. Men åter ett problem med vad som händer med biotopen inne i fisteln av pluggen – blir det inte en infektion? De första rapporterna var mycket positiva, men en randomiserad studie från ett välrenommerat sjukhus avbröts för att pluggen gav läkning i bara 20 procent. Därefter kom ytterligare rapporter med resultat som allt oftare var under hälften läkta fistlar (Fig. 3).

En Holländsk randomiserad studie visade läkning hos 29 procent med pluggen. Cleveland Clinic i Florida, som tidigare rapporterat dåligt resultat (13 %), återkom i en ny undersökning med 29 procents läkning hos 75 opererade. En ny plugg av polygykolsyra, PGA, har ännu beskrivits i få undersökningar, men fem rapporter visar resultat under 50 procent och verkar därför inte bättre än kollagenplugg.

Att fylla fisteln med klister eller en plugg är en behandlingsprincip som inte tar hänsyn till miljön inne i fisteln.

Figur 3. Kollagenplugg

Publicerade studier med kollagen fistelplugg enligt Garg et al3 och O ́Riordan et al4 plus senare publicerade studier. Regressionen visar att 50 procent läkning passerades år 2009. Den aktuella chansen till läkning torde vara en av tre opererade med plugg.

Figur 4. Mucosalambå

Publicerade studier med rektal mukosalambå enligt Soltani & Kaiser5. Metoden är den som hållit sig bäst över åren. Den aktuella chansen till läkning torde vara två av tre opererade med lambå.

Lambå av rektal mukosa

Metoden har era viktiga komponenter som antagligen alla måste utföras för bästa resultat. Den inre fistelmynningen tas bort i linea dentata och eventuellt också infektionens kärna mellan sfinktrarna. Hålet i interna sfinktern sys över. Rektal mukosa mobiliseras och sys distalt om linea dentata. Slutligen avlägsnas den perifera stelgången. Många framhåller att ett skikt av den interna sfinktern måste mobiliseras tillsammans med lambån, men evidensen för det är lägre. Däremot når metoden två viktiga delar i behandlingen, inre fistelmynningen stängs och biotopen i fistelgången avlägsnas eller förändras radikalt utan aktivering av infektionen.

Metoden ger dock en låg grad av inkontinens hos några patienter, antagligen för att interna sfinktern skadas och lambån sys nära analöppningen vilket ger sekretion. Lambån har använts sedan 1980-talet och flertalet publikationer visar alltjämt bättre än 50 procents läkning (Fig. 4).

Ligera fisteln mellan sfinktrarna

Metoden är enkel för låga stlar som sitter lateralt men för höga fistlar är den tekniskt svår. Den beskrevs 2007 med över 90 procents läkning. Incisitionen görs precis utanför undre kanten av interna sfinktern och följer planet mellan yttre och inre sfinktern till s- telgången som finns en–två cm upp för en låg fistel. Planet vidgas så att en trådkanläggasrunt fistelgångensom sedan delas och sluts med en suturligatur mot den interna sfinktern. Den perifera fistelgången kan skäras bort eller förses med en seton som går ut mellan sfinktrarna. Det finns redan ett drygt dussintal publikationer där alla utom en visar resultat med över 50 procents läkning. Metoden respekterar samma principer som med mukosa lambån och bör nå ett lika bra resultat (Fig. 5). När läkningen misslyckas återkommer fisteln i såret mellan sfinktrarna och kan då klyvas för bot. En fråga är förstås då varför klyvningen inte gjordes från början, en operation på tio minuter med 90 procentig läkning mot en operation på 30 minuter som är svårare.

Våra förslag till behandlingen

Det finns stora publicerade material med skärande seton med ingen eller ringa inkontinens, och det finns flera rapporter från särskilt pluggen att recidivet har klyvts för bot utan inkontinens. Det är därför inget tvivel om att det finns en ofta förekommande låg fistel som kan klyvas med bibehållen kontinens. Det är heller inget tvivel om att kirurger som publicerar sina resultat ofta använder den låga fisteln som modell för studier av nya metoder. Det finns slutligen några rapporter där höga och låga fistlar rapporterats åtskilda med sämre resultat för de höga.

Den låga fisteln är vanligast (kanske 80 procent) och den fisteln kan oftast klyvas med överlägsen chans till bot och med ringa risk för kontinensen. Det är enklare, billigare, går fortare och med bättre läkning än med andra metoder. Den höga fisteln förblir ett svårt behandlingsproblem för specialisten. Det gäller särskilt den höga bakre fisteln med en abscess som sträcker sig ut under levatorn. Den höga främre fisteln är också ett svårlöst problem.

Att stänga fisteln genom att fylla den med något material verkar vara ett blindspår och de nuvarande metoderna måste utvecklas – den inre öppningen måste stängas och fistelgången måste elimineras som infektionskälla för bot. Ett allmänt råd är att den bästa chansen till bot finns i den första operationen. Efter flera operationer blir även en låg stel svår.

Figur 5. LIFT (Liga on of the intersphincteric stula tract)

Publicerade studier med LIFT enligt Yassin et al6 och PubMed sökning juni 2013. Läkningen håller sig över 50 procent.