En halsbrytande sann berättelse om två gamla halsar

2014-02-26 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 1 / 2014

Interkollegial konsultation vid tveksamma operationsindikationer har blivit allt mer accepterat i kirurgkåren. Något som ökar säkerheten för patienten. Professor emeritus Johannes Järhult, Jönköping, menar utifrån detta perspektiv att en viss insikt i sin egen ofullkomlighet inte visar på svaghet utan på styrka.

JOHANNES JÄRHULT
johannes.jarhult@lj.se
Jönköping

Jag håller på att städa ut mitt arbetsrum inför det förestående avskedet från ett drygt 40-årigt kirurgliv. Bland mapparna finner jag ett halvskrivet manus från 2001, ämnat för Svensk Kirurgi, samt ett tiotal diabilder.

Första halsen opererad på 80-talet

Jag minns inte varför det aldrig blev färdigställt, men nu läser jag följande text:

”Nästa patient, en medelålders kvinna, kommer in genom mot- tagningsdörren. Man lägger genast märke till den kraftiga asymmetrin, höger halskontur saknas, höger axel hänger och kvinnan försöker dra huvudet åt vänster i ett undermedvetet försök att räta upp det sneda. Över det stora hålrummet i vävnaden ligger huden klistrad som ett vakuumförpackat revbensspjäll.

Vi stiger närmare varann och hälsar och jag tycker mig känna igen ansiktet ovan den vanställda halsen. Jo, det stämmer, hon gick under 80-talet på kontroller hos mig för en beskedlig thyreoideacancer. Vid 46 års ålder hade hon opererats med högersidig hemithyreoidektomi på grund av en kliniskt godartad strumaknöl, där patologerna ställde diagnosen follikulärt adenom med ett minimalt parti av invasiv cancer. En kompletterande vänstersidig lobektomi visade normal thyreoideavävnad. Åtta år senare, 1989, yttade hon recidivfri till ett annat landsting och vi tappade kontakten.

Recidiv långt senare

År 1997, det vill säga 16 år efter den primära operationen, hade hon noterat en hasselnötstor knöl till höger på halsen och via distriktsläkaren hamnat på öronkliniken vid ett stort länssjukhus. Man fann där en mobil resistens bakom musculus sternocleidomastoideus, cytologi talade för metastas av den gamla thyreoideatumören. CT av hals och thorax var metastasfritt. Jag fann inga anteckningar i journalen att sjukhusets mycket erfarne endokrinkirurg blivit konsulterad.

När jag frågar henne om det hela säger hon att hon framförde sin undran om inte kirurgerna som tidigare opererat henne skulle tillfrågas, men fick till svar att detta var ett sjukdomstillstånd som öronläkarna begrep bäst. Och vad har då en sjukpensionerad 63-årig kvinna att sätta emot?

Extensiv kirurgi av liten metastas

Och så blir då hennes välavgränsade, mobila singelmetastas av en 16 år gammal, högt differentierad thyreoideacancer opererad av de som säger sig begripa bäst. Ut åker muskler och kärl, lymfkörtlar och submandibularis samt nervus accessorius. PAD visar en enda lymkörtelmetastas som vackert håller sig innanför en kraftig kapsel. Det hela läker med en smärtande ärrsträng som ett år senare får korrigeras med en Z-plastik.

Isolerad lymfkörtelmetastas av högt differentierad thyreoideacancer intill höger sternocleidomastoideus behandlad med radical neck.

Åter till ursprungssjukhuset

Nu har hon yttat hem till småländska höglandet igen och jag är den som ska överta skötsel och kontroller.

Jag är så in i helvete upprörd att jag måste gå ut i korridoren för att lugna ner mig och inte säga något överilat till denna kvinna, som redan är tillräckligt stigmatiserad av den kirurgi som ju ändå inte går att göra ogjord. När mitt sinne kommit under kontroll går jag in och fortsätter samtalet.

– Jovisst är det lite eländigt med axeln och inte är man så vacker längre precis, tillstår hon med den äldre landsbygdsbefolkningens tålmodighet, men docenten sa att det var en mycket allvarlig cancer så jag får väl vara nöjd att jag lever. Och pojken bor ju fortfarande hemma så han kan sköta det inte armen klarar längre.

Jag tröstar och är vänlig, skriver ut Levaxin och lovar ny kontroll om ett år och så skjutsar pojken hem henne till stugan igen. Vad jag inte säger är att hon inte alls haft någon allvarlig cancer men blivit utsatt för ett terapeutiskt övergrepp, i bästa fall utfört av en läkare som menat väl men inte haft adekvata kunskaper om den sjukdom han kastat sig över. Hans behandlingsinsats kan jämställas med att göra Halsted ́s radikala mastektomi på en screeningupptäckt, icke palpabel, liten bröstcancer.

Den andra halsen

Längre kom jag inte. Bara en kort anteckning: Jämför med apotekaren, fotografera!

Apotekaren var en något yngre kvinna med likartad anamnes: högt differentierad thyreoideacancer, total thyreoidektomi, släppt från kontroller efter tio år. Återkom 15 år efter primäroperationen med två välavgränsade lymfkörtelmetastaser framför sternocleidomastoideus vilka lätt lät sig extirperas. Postoperativt problemfritt, snyggt och fint på halsen, patienten besvärsfri. Jag släppte över henne till primärvården efter några år.

Lärdomar att dra

Med ytterligare tolv års perspektiv, vad är att säga? Komplikationer av kirurgi har jag lärt mig att ha fördragsamhet med, det drabbas vi alla av hur noggranna och försiktiga vi än är. Skada på nervus accessorius i samband med radical neck är väl känt, och det kan nog kompenseras om ingreppet ger bot för någon allvarlig ÖNH-cancer.

Vad jag däremot med åren fått allt mindre och mindre fördragsam- het med är operatörers övermod, inte minst om övermodet gömmer sig bakom fina titlar. Inte den allra förnämsta operationsskicklighet är godtagbar om behovet av ingreppet är felaktigt. Om man inte är helt säker på sin sak, eller om patienten inte är helt säker på att operatören är säker, finns alltid kollegor att diskutera med. En viss insikt i sin egen ofullkomlighet visar inte på svaghet utan på styrka.

När det gäller att rådfråga och öppet diskutera har vår kirurgiska disciplin faktiskt gått avsevärt framåt sedan 2001 tänker jag, där jag sitter och funderar på de gamla patientfallen.

Vad hände med de två halsarna?

Och så bestämmer jag mig för att ta reda på hur det gått för de två patienterna. I datorn kontrollerar jag att de lever, så går jag in och läser deras journaler, sedan tar jag upp telefonen.

Först ringer jag upp apotekaren. Hon är nypensionerad och lika glittrande glad som alltid. Nej, hon har inte haft några besvär sedan min sista operation. Hon är nöjd med sin hals, ingen kan se att hon är opererad. Det har gått 38 år sedan thyreoidektomin. Husläkaren skriver ut Levaxin en gång per år, hon känner sig helt frisk. Nu är det barnbarnen som gäller. Vi önskar varandra God Jul.

I sjukpensionärens journal kan jag läsa att hon kontrollerat sig sporadiskt hos distriktsläkaren sista decenniet, förefaller frisk, men helst undviker sjukvården. Hon har nyss passerat 80-strecket.

Hennes röst låter märkligt kraftfull i telefonen. Jo hon minns dr Järhult, jo hon bor kvar i stugan på landet, jo pojken bor också där, jo hon känner sig frisk, det är bara högerarmen som inte fungerar, nej hon är inte så ofta ute bland folk, det har inte blivit så.

Försiktigt frågar jag henne vad hon tänker om sista operationen, den som tog bort hennes arm och halsens naturliga form. Hon är tyst en stund innan hon tillrättavisande svarar mig:

– Det ska jag säga dr Järhult, att i varje aftonbön tackar jag docenten för att han räddade mitt liv med sin operation. Hade inte han funnits hade jag för länge sedan legat på kyrkogården, så eländig var cancern han opererade bort. Och det går ingen nöd på mig.

Jag blir tyst och har inga era frågor att ställa. Vi önskar varandra God Jul och avslutar samtalet.

Sannolikt har hon av för mig outgrundliga anledningar kommit fram till det bästa förhållningssättet till vad som hänt. Hon har fred med sig själv och känner tacksamhet istället för bitterhet. Kan man som doktor begära mer av sin patient? Knappast.

Men nog kan jag ändå tycka det var synd att hon inte fick träffa en läkare som var mer hemma i thyreoideacancerns biologi. Eller att hon inte fick en mer noggrann information om riskerna och konsekvenserna av en radical neck-operation.

Isolerad lymfkörtelmetastas av högt differentierad thyreoideacancer intill höger sternocleidomasteoideus opererad med lokal excision av laterala lymkörtelsegmentet.