Kirurg i Kina

2014-02-26 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 1 / 2014

Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm, har ett mångårigt bilateralt utbyte med Kina. Studenter från Karolinska tillsammans med lärare har besökt kinesiska sjukhus och kinesiska studenter har vistats en tid i Stockholm. Läkarstudenten Yi-Hua Zhang ger här en översikt över den kinesiska läkarutbildningen och dess sjukvårdssystem.

YI-HUA ZHANG
Läkarstudent
Karolinska institutet

PETER ELBE
peter.elbe@karolinska.se
Stockholm

I Kina finns det tre huvudsakliga typer av läkarprogram som skiljer sig främst i längd och vilken examina man får ut. De två vanligaste är ett femårigt som ger en kandidatexamen och ett sjuårigt som ger en masterexamen. Utöver dessa finns ett treårigt program som ger ett studieintyg vilket ger rätt till att praktisera som läkare på landsbygden. Efter att man fått examen behöver man praktisera i minst ett år och sedan klara av en examination innan man får arbeta självständigt som läkare1,2.

Specialistutbildning

För att bli specialist finns för närvarande inga nationella motsvarigheter till ST-tjänst utan varje sjukhus har sin egen variant av specialistutbildning som generellt sett varar i tre år. Denna avslutas oftast med en skriftlig examination. Försök pågår dock med standardisering och reglering av specialistutbildningen från nationellt håll2,3.

För kirurgiska specialiteter behöver man först genomgå en baskirurgisk utbildning på tre år som man sedan bygger på med ytterligare två till fyra års fördjupning i en grenspecialitet. Dessa är uppdelade i allmänkirurgi, IVA/anestesi, urologi, toraxkirurgi, neurokirurgi, ortopedi, plastik och pediatrisk kirurgi. Utbildningen i en grenspecialitet avslutas med en skriftlig examination3.

Arbetsförhållanden

Arbetsmiljön i Kina varierar stort beroende på arbetsgivare. Generellt sett är patientantalet betydligt större än i Sverige och ligger på mottagningsdagar kring 25–50 patienter/ dag för neurokirurger och upp mot 100 patienter/dag för ortopeder.

De som är beredda a betala mer kan till exempel få rum på den här moderna förlossningavdelningen.

Könsmixade salar med allergiframkallande blombuketter och inga draperier mellan sängarna.

Arbetstiderna ligger i genomsnitt på 65 timmar/vecka4,5. Sjukvård är dyrt för gemene man och patienterna får betala för all vård själva, inklusive eventuella komplikationer, om de inte har rätt försäkring. Operationer kostar motsvarande era årslöner. Upprörda patienter och anhöriga drar sig inte för att komma med hotelser och i värsta fall mörda de läkare som de anser vara ansvariga för den vård som inte blir bra. Antal övergrepp mot läkare låg i genomsnitt på 27,3 per sjukhus och år6–8.

Utöver medicinska prioriteringar tillkommer även ekonomiska frågeställningar kring patienten. Kan patienten inte betala riskerar läkaren att få löneavdrag. Kombinerat med ett otal olika ersättningsmodeller medför detta en ökad administrativ börda kring hur man säkerställer patientens betalningsförmåga6,9.

Lönenivåer

Som nyexaminerad ligger årslönen på allt från 12 000–36 000 RMB vilket motsvarar ungefär samma summa i SEK. Medellönen ligger kring 28 000 RMB. Lönespridningen är stor och beror på faktorer som till exempel vilken ranking sjukhuset har, var det ligger, om det är privat eller offentligt samt förekomst av eventuella bonussystem. Som specialist med tio års erfarenhet ligger lönen kring 120 000 RMB men löner på upp mot 300 000 RMB förekommer. Som specialist kan man även få mutor från patienter som försöker tillskansa sig fördelar som till exempel kortare väntetid och mer engagemang kring behandlingen från läkaren. Det förekommer även mutor från läkemedelsindustrin i form av kickbacks på försäljning6,9–13.

UTMANINGAR:

Brain Drain

Läkare i Kina anses inte vara ett hög- statusyrke, och antagningspoängen till läkarutbildningarna ligger lägre än till exempel ingenjörsutbildning- arna. Runt 600 000 kommer in på utbildningen årligen men många hoppar av på vägen, och i slutändan är det bara runt 100000 som slutför utbildningen6. Dåliga arbetsförhållanden, risken för övergrepp och låg lön gör att många flyttar utomlands till bättre villkor, alternativt slutar arbeta inom vården och istället blir forskare, konsulter åt läkemedelsföretag eller väljer andra yrken10,12,13.

Ojämnt fördelad vård

Större delen av befolkningen har inte tillgång till någon sjukvård alls främst för att de försäkringssystem som finns är begränsade till folk med arbete i storstäderna. Dessutom finns inget nationellt primärvårdssystem, utan nästan all vård sker i sjukvårdsmiljö. Bland patienter finns också föreställningen om att den bästa vården finns på sjukhusen, vilket ytterligare bidrar till att folk söker sig dit8.

Vård i Kina är relativt dyrt. Operationer och inläggningar kan kosta patienter motsvarande era årslöner. Detta gör att folk drar sig för att söka för mindre åkommor, och sjukdomar riskerar undgå upptäckt tills patientens tillstånd blir akut och svårbehandlat. Samtidigt har ersättnings- modellen för sjukhusen premierat behandling i förhållande till prevention14.

De flesta sjukhusen har lågt statligt stöd och förlitar sig främst på patientavgifter och läkemedelsförsäljning som inkomstkällor. Befolkningstillväxten kring kusten har gjort att sjukhusen där har kunnat uppgradera sin standard i högre utsträckning jämfört med sjukhusen i inlandet. Detta medför att större delen av befolkningen inte har tillgång till den mest moderna vården8,14.

Förväntningar från patienter

Ersättningsmodellerna för läkare baseras oftast på läkemedelsförskrivningen, vilket har lett till att antibiotika rutinmässigt skrivits ut mot till exempel förkylningar. Detta har lett till att patienter i många sammanhang förväntar sig att få antibiotika vid läkarbesök och läkare i sin tur skriver ut detta för att öka sin ersättning. Till detta tillkommer uppfattningar om att all sjukdom går att bota med medicin och läkarens uppgift är att ge rätt sådan till patienten. Kostnaderna patienten har för vården gör att man har svårare att hantera situationer då saker inte går som de ska, eftersom detta ofta medför merkostnader för patienten14.

Internationellt anseende

Vetenskapliga artiklar från Kina har svårigheter att bli publicerade i engelska tidskrifter, och kinesiska tidskrifter har relativt låg impact faktor. En del av detta beror på att kinesiska originalartiklar har förhållandevis få referenser och är skrivna på ett sådant sätt att det är svårt att förstå meningen med artikeln och hur den tillför ny kunskap. Det har också under lång tid varit svårt att få tillgång till engelsk litteratur och många kineser har svårt att förstå engelsk text15. Det internationella utbytet har dock ökat på senare år och den ekonomiska tillväxten har gjort att många sjukhus, framför allt i storstäderna, är moderna och har den senaste tekniken. Som inom många andra områden har Kina ambitioner att i framtiden vara en ledande nation när det gäller sjukvård och forskning.

Traditionell kinesisk medicin har en viktig roll i den den kinesiska hälso- och sjukvården. Här bild från ett apotek för traditionell medicin.

Referenser
1. Chen ZM, Godfrey R. Becoming a doctor in China. Lancet. 1991 Jul 20;338(8760):169–72.

2. Schwarz MR, Wojtczak A, Zhou T. Medical education in China’s leading medical schools. Med Teach. 2004 May;26(3):215–22.

3. Shen B-Y, Zhan Q. Surgical Educa- tion in China. World J Surg. 2008 Jun 18;32(10):2145–9.

4. Ada Lee. Long hours mean errors in diagnosis, doctors say. South China Mor- ning Post [Internet]. 2011 Apr 18 [cited2013 Nov 7]; Available from: http://www. scmp.com/print/article/965390/long- hours-mean-errors-diagnosis-doctors-say

5. Wu H, Liu L, Wang Y, Gao F, Zhao X, Wang L. Factors associated with burnout among Chinese hospital doctors: a cross- sectional study. BMC Public Health. 2013 Aug 29;13(1):786.

6. Waldmeir P. China’s doctors not part of society’s elite. Financ [Internet]. 2013 Oct 6 [cited 2013 Nov 7]; Available from: http://www.ft.com/intl/cms/ s/0/35a081ae-2653-11e3-8ef6-00144fea- b7de.html#axzz2jy1Ed3gE

7. Feng Z, Li T. Guideline for preventing violence at hospitals in China (2011- 2012). Am J Med Qual Off J Am Coll Med Qual. 2013 Apr;28(2):169–71.

8. Long Q, Xu L, Bekedam H, Tang S. Changes in health expenditures in China in 2000s: has the health system reform improved affordability. Int J Equity Heal. 2013;12:40.

9. Lim M-K, Yang H, Zhang T, Zhou Z, Feng W, Chen Y. China’s evolving health care market: how doctors feel and what they think. Heal Policy Amst Neth. 2004 Sep;69(3):329–37.

10. Jack A. Incentives tempt China’s low- paid doctors. Financ [Internet]. 2013
Jul 11 [cited 2013 Nov 7]; Available from: http://www.ft.com/intl/cms/ s/0/27a07f06-ea25-11e2-913c-00144fea- bdc0.html#axzz2jy1Ed3gE

11. Takada K. Bribery serves as life-support for Chinese hospitals. Reuters [Internet]. Shanghai; 2013 Jul 23 [cited 2013 Nov 7]; Available from: http://www.reuters. com/article/2013/07/23/us-china-hospi- tals-bribery-idUSBRE96M12Y20130723

12. Cao X. Submerged discontent and pat- terns of accommodation: a case study of doctors’ pay in two public hospitals in China. Int J Health Plann Manage. 2013 Jun 4;

13. Yang Z, Fan D. How to solve the crisis behind Bribegate for Chinese doctors. Lancet. 2012 Jan 21;379(9812):e13–15.

14. Yip WC-M, Hsiao W, Meng Q, Chen W, Sun X. Realignment of incentives for health-care providers in China. Lancet. 2010 Mar 27;375(9720):1120–30.

15. Jinxiu LU. Scientific Publication in China: An Overview and Some Thoughts on Improvement. Science. 2004;27.