Nytt bakjoursfall: Multitrauma på fyraåring

2014-02-26 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 1 / 2014

I de kommande upplagorna av tidningen Svensk Kirurgi kommer utbildningskommittén att återuppta de bakjoursfall som under en period fanns. Detta är en del av bakjoursskolan. Fallen är autentiska och mer eller mindre komplexa. Vi hoppas till stor del kunna använda fall som deltagarna på de olika bakjourskurserna har bidragit med själva. Fallet presenteras för sig i början av tidningen och sedan, längst bak, följer en redogörelse av hur det hela förlöpte och/eller olika lösningar på de aktuella problemen. I många fall finns ju mer än en lösning. Vi hoppas detta ska stimulera till diskussion.

MARCUS SUNDÉN
marcus.sunden@nll.se
Luleå

Du är bakjour på länssjukhus. Ett larm inkommer om en 41⁄2-årig pojke som har blivit överkörd av en buss. Ambulansen är på plats cirka nio minuter efter larmet. Vid ankomst finner ambulanspersonalen en medvetslös pojke som endast reagerar svagt på smärtstimuli. Han har ytlig snabb andning. Svullnad i vänster ljumske noteras.

Pojken behandlas på plats med intraosseös nål och dropp, halskrage och vakuummadrass. Andningen assisteras med mask och blåsa. Avståndet till sjukhuset är 25 km. Under transporten ökar svullnaden i vänster ljumske i storlek.

Status vid ankomsten

Ambulansen ankommer till akut- mottagningen cirka 30 minuter efter larmet. Han har under transporten blivit något mer vaken. Du nner följande status vid ankomsten:

A: Fri luftväg, halskrage.

B: Andningsfrekvens 25/min, assis- teras med Rubensblåsa. Sidlika andningsljud. SaO2 80–90 procent.

C: Gråblek. HF 130/min. BT 50 sys- toliskt. Buk mjuk. Bäcken eventuellt instabilt.

D: GCS 8 (2/4/2), pupiller bilat ua.

E: Spänt hematom vänster ljumske och proximalt vänster lår. Vänster ben blekt och kallt. Höger ben utåtroterat. Baksida + PR ua.

Pojken sövs på Ketalar och intuberas. Två enheter 0-negativt blod gives. Bäckengördel appliceras. Det har nu gått cirka en timme sedan larmet. Du/ni gör bedömningen att pojken är tillfälligt stabil och gör en DT multitrauma (se nedan).

CT visar multipla skador

Leverruptur grad IV, instabil bäck- enfraktur, skada på a. iliaca externa sinistra med extravasering (ingen kontrastfyllnad distalt om skadan), lateral collum femorisfraktur höger, pertrochantär femurfraktur vänster.

Du tar beslut om att operera och sedan transportera pojken vidare till universitetssjukhus. Vilka skador tänker du åtgärda och på vilket sätt innan transport?

Extravasering av kontrast från a. iliaca externa sinistra.

Leverruptur grad IV.

Vad hände sedan?

Operation via medellinjesnitt. Levern packas. Ingen större mängd fritt blod i buken. A. iliaca communis identieras och följes distalt till skadan. Separat snitt i vänster ljumske. Kärlskadan shuntas (total ischemitid 3,5 timmar) med dubbla Javid shuntar av både arteria och vena iliaka/femoralis. Shuntarna sys fast. Buk och ljumske sluts. Ingen fasciotomi görs. Bäcken- gördel anbringas och femurfrakturerna lämnas.

Pojken transporteras sedan till Universitetssjukhus med helikopter. Väl där sker re-operation med kärlrekonstruktioner (med PTFE graft, venerna var mycket tunna) av både artär och ven, fasciotomi vänster underben, endovaskulär coiling av a. pudenda interna. På grund av lungkontusioner och ARDS sker därefter ny transport för ECMO-behandling. Behandlas i ECMO två dygn. Det göres även extern fixtion av bäckenfrakturer, fasciotomi av vänster lår samt avlägsnande av leverpackning. Efter ytterligare några dagar opereras bägge höfterna. Efter cirka tre veckor transporteras pojken tillbaka till hemsjukhuset för fortsatt vård. En fraktur på en stortå missades i handläggningen. Vänster testikel atrofierade sedermera.

Årlig uppföljning sker med duplex och mätning av benlängden. Kärlrekonstruktionerna kommer att behöva revideras eftersom pojken växer, men förhoppningsvis kan reoperationerna skjutas några år på framtiden så att man kan använda vengraft och åstadkomma en permanent rekonstruktion.

Bilden visar inte den aktuella patienten. Bilden visar en skada på arteria och vena femoralis som har shuntats före planerad extern fixtion av en femurfraktur. Sedan planeras rekonstruktion av kärlen. Operatör Anders Wanhainen, Uppsala.