Svensk Kirurgisk Förening borde utveckla samarbete med östafrikansk kirurgorganisation

2014-02-26 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 1 / 2014

Professor Kent Jönsson har under mer än två decennier vigt sitt kirurgiska liv åt att utveckla kirurgin i Botswana och Zimbabwe. Inom såväl klinik som vetenskap. Sjukdomspanoramat och resurstilldelningen är väsensskild från vår vardag och flera av de östafrikanska länderna lider av brain- drain. Svenska kirurger kan bidra både som lärare till afrikanska kollegor och till sjukvårdsproduktion i dessa länder.

KENT JÖNSSON
profjonsson@gmail.com
Gabarone, Botswana

Regeringar och olika kirurg-sammanslutningar i det postkoloniala Afrika har till stor del misslyckats med uppgiften att ge befolkningen på denna kontinent tillgång till adekvat eller essentiell kirurgi. Detta har uppmärksammats i olika kirurgiska organisationer i Afrika söder om Sahara de senaste tio åren. Debatten har förts inom till exempel ASEA/COSECSA; Association of Surgeons of East Africa/College of Surgeons of East, Central and Southern Africa1. Få resurser har tilldelats verksamheter som tar hand om akut kirurgi och trauma.

Kirurgi skulle kunna rädda fler liv

Detta framkom tydligt under International Surgical Week, ISW, i Helsingfors i augusti 2013. Vid sessionen Global trauma and humanitarian surgery programmes framfördes både traumastatistik och provokativa förslag till utbildning av kirurgiska tekniker (operatörer) utan avlagda läkarexamina, det vill säga utbildning motsvarande Clinical officer för att kunna möta det stora behovet. Flera amerikanska universitet hade talare från sina respektive centra för global kirurgi vid denna session. Olika organisationer som till exempel ICES; International Collaboration for Essential Surgery2 i San Francisco försöker formalisera och organisera en verksamhet som kan möta de oerhörda utmaningarna som trauma och akut kirurgi idag utgör. Det beräknas att global tillgång till essentiell kirurgi skulle kunna rädda fem miljoner människoliv årligen, det vill säga mer än det dubbla antalet som dör i HIV/ AIDS, tuberkulos och malaria sammanlagt per år.

Global kirurgi

Intresset för globala kirurgiska insatser har ökat. Detta intresse har manifesterats genom tillkomsten av olika aktionsgrupper, som till exempel Läkare Utan Gränser. Kirurger under utbildning och medicinstudenter har ofta kommit till mig med förfrågan om att få arbeta en kortare tid eller göra sin valfria del av studierna i Zimbabwe eller Botswana. Många har kunnat realisera sina avsikter, särskilt under de år Zimbabwe ansågs vara ett säkert och välordnat land, men efter millennieskiftet reducerades antalet ansökningar till University of Zimbabwe betydligt.

Avsikten med denna artikel är att informera och stimulera kirurger, medicinstudenter och forskare att se på kirurgi och kirurgutbildning ur ett mera globalt perspektiv. Jag tror att detta skulle kunna gagna kirurgin och framför allt patienterna.

Afrika blev min hemvist

Jag reste till Afrika första gången 1992 och har sedan dess levt i Zimbabwe och Botswana mer eller mindre kontinuerligt, frånsett perioder med kortare vikariat i Malmö och Halmstad för att dryga ut lönen och hålla mig uppdaterad om nya operations- och behandlingsmetoder. Det skall dock nämnas att jag haft för avsikt att arbeta i tropikerna sedan 1973 då jag efter AT-tjänstgöringen gick en kurs i tropikmedicin och parasitologi i Hamburg under fyra månader. Det tog alltså 20 år innan jag förverkligade min avsikt att arbeta i ett utvecklings- land. Familj, forskning och klinisk utbildning var anledningen till dröjsmålet.

Professor i Harare

Kontakten med Harare knöts redan på 80-talet när jag var handledare för en kirurg under utbildning, Salathiel Mzezewa från University of Zimbabwe. Den fortsatta kontakten med Salathiel Mzezewa ledde till att han återvände till Malmö och utbildade sig till plastikkirurg. År 1992 åkte vi båda till Harare. Jag fick anställning som visiting associate professor vid University of Zimbabwe och sju år senare blev jag utnämnd till professor vid detta universitet. Salathiel

Mzezewa disputerade på en avhandling om brännskador vid Lunds universitet 2003. Arbetet hade utförts i Harare med mig och professor Lars Salemark som handledare.

Zimbabwes kollaps

Under 1990-talet förbättrades arbetsförhållandena i Harare kontinuerligt och lönerna för läkare steg med cirka 50 procent under detta årtionde. Fram till millennieskiftet rådde en allmän optimism som därefter förbyttes till skepticism. Den ofta våldsamma jordreformen ledde till osäkerhet och produktionsbortfall med efterföljande inflation och kraftiga reallönesänkningar.

Den försämrade ekonomin ledde till kollaps av valutan Zimbabwedollarn. I oktober 2008 kompenserades alla universitetsanställda med 100 USD oberoende av tidigare lönegrad. Zimbabwedollarn var därmed avskaffad. Åren föregående valutasammanbrottet kännetecknades av tilltagande brist på mediciner, mat och förbrukningsmaterial. Medellivslängden sjönk från tidigare 59 år till 34 år för kvinnor och 35 år för män, den lägsta i världen. Den starkt reducerade medellivslängden var i första hand ett resultat av HIV-epidemin i kombination med dålig tillgång till antiretrovirala mediciner.

HIV

Bristen på immunitet förorsakad av HIV-infektion leder till ett ökat antal kirurgiska komplikationer, främst i form av sårinfektioner, fördröjd sår- läkning, tromboser, gangrän (Bild 1) och opportunistiska infektioner som till exempel pyomyosit (Bild 2). Trombosrisken är ökad cirka tio gånger hos HIV-infekterade. HIV- infektion predisponerar också till neoplastiska sjukdomar som Kaposis sarkom (Bild 3), non-Hodgkin lymfom (Bild 4), anorektal cancer (Bild 5), cervixcancer, occulo-squamous cell neoplasia (OSCN) etc.

Epicentrum för HIV-pandemin ligger för närvarande i Swaziland, Botswana och Zimbabwe. Dessa länder, i nämnd ordning, har procentuellt det högsta antalet HIV-infekterade. Kirurger i denna region måste räkna med att var tredje eller var fjärde operation på en vuxen patient utförs på en HIV-infekterad, antingen under behandling med antiretrovirala mediciner eller obehandlad.

Vid elektiva operationer räcker det oftast inte att bara veta om patienten är smittad av HIV, man bör också ha kännedom om graden av immunbrist det vill säga CD4+ T-lymfocyt antal och även viral load för att bättre kunna bedöma operationsrisken. Inom allmänkirurgin är det främst vid anorektala och gastrointestinala ingrepp samt vid implantation av främmande material i form av nät som det är viktigt att ha kännedom om patientens immunstatus.

I Botswana är patienterna numera mycket öppna och välinformerade om sitt HIV-status och också om sina laboratorievärden. De som är infekterade och är under behandling går på halvårsvisa kontroller med blodprovstagning enligt ovan och medicineringen är gratis. Det är annorlunda i Zimbabwe.

Bild 1. Bilaterala gangrän hos HIV-infekterad patient som vägrat operation i tre månader. Källa: privat

Bild 2. Pyomyositabscess på låret hos HIV-infekterad. Källa: privat

Brännskador

Den kanske största utmaningen för en kirurg från Skandinavien utgör det stora antalet brännskadade som måste tas om hand av allmänkirurger. Vid en genomgång av antalet utförda operationer vid två olika tillfällen med tio års mellanrum under mina år i Harare, Zimbabwe, framkom att var tredje operation som teamet utförde var delhudstransplantation för brännskada3. Delhudstransplantat efter primär excision hos HIV-infekterade hade 22 procents överlevnad jämfört med 69 procent hos icke HIV-infekterade i en av våra studier4. Dessa resultat belyser ytterligare den kliniska betydelsen av att känna till HIV-status inför operation (Bild 6 och 7).

Vid en epidemiologisk undersökning av våra brännskador i Harare fann vi att mer än en femtedel utgjordes av självmordsförsök hos kvinnor. Unga kvinnor försökte ta livet av sig genom att dränka in sig i para n (lampolja) och antända vätskan. Dessa massiva brännskador på i genomsnitt 60 procent ledde till dödsfall i mer än två tredjedelar av fallen. Denna patientgrupp var ofta mycket svår att behandla eftersom patienterna var generellt ovilliga till samarbete. Orsaken till självmordsförsöken var oftast äktenskapskonflikter i traditionellt ingångna äktenskap, det vill säga icke kyrkligt eller borgerligt registrerade äktenskap5.

Annorlunda volvulus

Det är inte bara den höga frekvensen av HIV-infektion och brännskador som är överväldigande i sjukdomspanoramat. Det höga antalet volvulus som orsak till gastrointestinal obstruktion skiljer sig också markant från västvärldens. Jag hade visserligen opererat cekalvolvulus innan jag kom till Zimbabwe, men jag hade knappast hört om, ej mindre opererat compound volvulus eller ileosigmoidal knut. Denna volvulustyp ger snabbt gangrän av både den volverade ileumslyngan och sigmoideum. Resektion och anastomos på ileum och Hartmanns operation på sigmoideum är operativt den bästa lösningen men operationen blir ofta fördröjd på grund av att röntgenbilden initialt är okaraktäristisk och att höga kaliumvärden ofta fördröjer anestesin.

Vid en genomgång av orsakerna till gastrointestinal obstruktion hos knappt 400 konsekutiva patienter fann vi följande orsaker: Adherenser eller brider 32 procent, hernia 29 procent, volvulus 26 procent, malignitet fem procent, fekal obstruktion fyra procent och blandad genes fyra procent. Volvulus hade följande anatomiska lokalisationer: Sigmoideum 73 procent, compound volvulus (ileo-sigmoidal knut) 13 procent, tunntarm tio procent och cekum fyra procent. Våra patienter med compound volvulus hade 33 procents mortalitet6.

I en studie på behandling av volvulus framkom att 42 procent av våra patienter med sigmoideumvolvulus lämpade sig för försök till dekompression med tarmsond. Dessa försök resulterade i adekvat avlastning i 81 procent av fallen7. Problemet med detta förfarande är att det ofta är svårt att motivera patienten till operation efter lyckat resultat med tarmsond. Återfallsfrekvensen utan operation är tyvärr hög med mortalitet som följd.

Annat sjukdomspanorama

Sjukdomspanoramat för en allmän- kirurg i södra Afrika skiljer sig från det skandinaviska, främst genom ett mycket högt antal HIV-infekterade, en stor mängd brännskador och en hög frekvens av volvulus i befolkningen. Till detta kommer den mycket höga frekvensen av tuberkulos i samband med immunbrist på grund av HIV-infektion. Man vet att cirka var fjärde HIV-infekterad också kommer att utveckla tuberkulos. Tuberkulös peritonit kan vara krävande att diagnostisera i en omgivning med resursbrist. Laparoskopi med biopsi är ett säkert sätt om patienten, som oftast är svårt sjuk, kan klara av narkos8.

Bild 3. Kaposis sarkom patient med brädhårt ödem och lilafärgade hudlesioner. Källa: privat

Bild 4. Non-Hodgkins lymfom hos HIV infekterad patient. Källa: privat

Bild 5. Anorektal cancer hos HIV infekterad patient. Källa: privat

Frustrerande resursbrist

Resursknappheten i den kirurgiska verksamheten är kanske det mest frustrerande en skandinavisk kirurg konfronteras med under arbete i utvecklingsländer. Denna knapphet upplevs som än mer frustrerande när man vet att den inte är att hänföra enbart till en brist på pengar, utan också kan hänföras till problem med brister i administrationen och korruption. Denna frustration uppvägs dock vida av tillfredsställelsen över att få se hur studenter och unga kirurger anstränger sig för att nå sina mål.

Tyvärr dräneras många färdigutbildade till västvärlden och endast ett fåtal återvänder. Denna trend har man delvis lyckats vända i Botswana. Detta land är numera ett medelinkomstland och specialistutbildade läkare har lockats att återvända med löfte om goda arbetsförhållanden och inkomster. Om denna trend håller i sig är svårt att förutsäga men nästa år skall den första kursen av medicinstudenter utexaminerats i Gaborone och förhoppningsvis kommer den inhemska utbildningen av kirurger också snart igång.

Botswana, Namibia och Sydafrika har bättre ekonomiska förutsättningar per capita än länderna längre norrut. Sannolikt kommer dessa tre länder därför att ha en bättre tillgång till kirurger i fortsättningen. I Botswana och Namibia utgör den begränsande faktorn för utbyggnaden av kirurgin brist på specialister i olika kirurgiska discipliner men också avsaknad av universitetssjukhus och oberoende professionella kirurgiska organisationer. Dessa båda länder är lätta att leva i på grund av en välfungerande infrastruktur. Västerländska kirurger är mycket välkomna men man skall vara beredd på att sjukdomspanoramat är annorlunda och att det kirurgiska fältet för en allmänkirurg är betydligt vidare än i Skandinavien.

Zimbabwe, och de andra länderna norrut, är fattigare och politiskt instabilare. Det är betydligt svårare att leva och arbeta där, men olika samhälls- organ och professionella organisationer har en längre tids verksamhet att falla tillbaka på jämfört med Botswana och Namibia. Med andra ord finns här ofta ett institutionellt minne att referera till och en ram för olika verksamheter. Samhällsorganens och de professionella organisationernas längre tradition har en stabiliserande effekt även om mycket kan verka kaotiskt i detta område för närvarande.

Svenskt utbyte

Intresset för svenska kontakter med utvecklingsländer manifesterades nyligen vid ett seminarium om Afrika anordnat vid Lunds universitet. Där framfördes av Hannah Aku o från SIDA att kontakter och framtida samarbete mellan olika forskare och kliniska institutioner måste etableras direkt mellan olika samarbetspartner.

Ömsesidiga vinster med utbyte

Kirurger i Skandinavien behöver det globala sjukdomspanoramat för att kunna upprätthålla kompetens att behandla sjukdomstillstånd som är relativt ovanliga i Skandinavien men vanliga i utvecklingsländerna, som till exempel läpp-käk-gomspalt, rektovaginala och vesikovaginala fistlar. Kirurgi är ett relativt billigt sätt att bota eller korrigera olika tillstånd. Det är kanske inte i första hand bristen på resurser utan mera bristen på personer med kirurgiska färdigheter som leder till mortalitet och följdtillstånd i kirurgiskt behandlingsbara sjukdomar. Det borde därför finnas stora möjligheter för kirurger i Skandinavien att försöka avhjälpa dessa brister i kirurgiska färdigheter i utvecklingsländerna genom undervisning och träning av medicinsk personal på alla nivåer från landsbygds- till undervisningssjukhus.

Man bör dock vara realist och inse att det inte finns några ekonomiska fördelar med att arbeta som kirurg i utvecklingsländer. Tillfredsställelsen i arbetet måste ha helt andra grunder för att man skall känna sig nöjd.

Nytänkande

Sammanfattningsvis vet vi att den globala kirurgiska sjukdomsbördan är enorm och antalet kirurger i låg- och mellaninkomstländer är otillräckligt. Sjukdomspanoramat i Afrika är mer annorlunda och bredare än för en allmänkirurg i Västvärlden. Traditionella möjligheter till utbildning är otillräckliga. Det krävs därför nytänkande inom utbildningen, omfördelning av resurser och förhoppningsvis en mental beredskap bland kirurger i Västvärlden att ta sig an utmaningen.

Delhudstransplantatioon med dålig inläkning hos HIV infekterad patient. Källa: privat

Bild 8. Översikt av medlemsländerna i COSECSA: Burundi, Etiopien; Kenya, Malawi, Mozambique, Rwanda, Tanzania, Uganda, Zambia, Zimbabwe. Källa www.cosecsa.org

Referenser

1. Association of Surgeons of East Africa/ College of Surgeons of East, Central and Southern Africa www.cosecsa.org

2. International Collaboration for Essen- tial Surgery. www.essentialsurgery.com

3. Jönsson K, Mzezewa S. The lessons learnt from wound healing in HIV infected patients and the need for change of management. In: Mani R, ed. Chronic wound management. London Parthenon Publishing, 2002; 57-72, 185-87.

4. Mzezewa S, Jönsson K, Sjöberg T, Åberg M, Salemark L. HIV infection reduces skin graft survival in burn injuries. A prospective study. Br J Plast Surg 2003; 56:740-45.

5. Mzezewa S, Jönsson K, Åberg M, Sale- mark L. A prospective study of suicidal burns admitted to the Harare burns unit. Burns 2000; 26: 460-64.

6. Sebuliba T. Intestinal obstruction. Thesis. College of Health Sciences. University of Zimbabwe. Harare, Zimbabwe 1995.

7. Karidza P. An analytical review of pre- sentation and management of sigmoid volvulus at two central hospitals in Harare. Thesis. College of Health Sci- ences. University of Zimbabwe, Harare, Zimbabwe 2003.

8. Islam J. A prospective audit of the use of diagnostic laparoscopy to establish the diagnosis of abdominal tuberculosis. Thesis. Nelson R Mandela School of Medicine. University of Kwazulu-Natal. Durban, South Africa 2012.