Vem bestämmer operationsmetod vid bröstcancer – kirurgen, tumören eller patienten?

2014-02-26 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 1 / 2014

Specialistläkare Johanna Björkman, Eksjö, utförde en kvalitetsregisterbaserad granskning från bröstcancer-registret som sitt vetenskapliga arbete under ST. Hon fann att inom bröstkirurgi finns det två, vad gäller bot, likvärdiga operationsmetoder, där det tycks svårt att hitta motiv i vare sig register eller journaler varför vi väljer den ena eller den andra operationsmetoden.

JOHANNA BJÖRKMAN
johanna.r.bjorkman@gmail.com
Eksjö

I slutet av 1800-talet revolutionerade William Halsted bröstcancer-behandlingen genom att förespråka radikal kirurgi för patienter med avancerad bröstcancer1. Detta var ett stort och stympande ingrepp där hela bröstet inklusive överliggande hud, musculus pectoralis major, musculus pectoralis minor och axillära samt cervikala lymfkörtlar togs bort1.

Bröstbevarande kirurgi

Detta ingrepp, om än i modifierad version, var golden standard fram till 1980-talet när randomiserade och observationella studier från olika håll visade att bröstbevarande kirurgi tillsammans med strålbehandling gav likvärdig överlevnad2-7. Allt eftersom minskade andelen mastektomier för att i mitten på 1990 talet landa runt 50 procent och sedan ligga kvar på denna nivå.

För hög mastektomifrekvens

Enligt svenska nationella riktlinjer kan bröstbevarande kirurgi användas för unifokala tumörer under fyra centimeter där radikalt syftande kirurgi kan genomföras med gott kosmetiskt resultat8. En av Socialstyrelsens definierade kvalitetsindikatorer för bröstcancer är bröstbevarande kirurgi9. Övriga hörnstenar för god vård är information, delaktighet och medinytande. Tidigare bedömningar har menat att god kvalitet inom bröstcancersjukvården innebär att frekvensen mastektomi inte ska överstiga 30–40 procent. Nationella data pekar dock på att mastektomifrekvensen inte ligger på denna nivå. Data från sydöstra regionen ser ut enligt figur 1.

Figur 1. Mastektomifrekvensen borde ligga på en 30–40 procentsnivå, i stället för 50 procent.

Vad styr valet av operationsmetod?

I samband med Kicki Wallerdagarna 2011, ett årligt möte där svenska bröstcancerspecialister träffas, väcktes frågan om varför vi ser en tendens till stigande mastektominivåer på ett nationellt plan när medeltumörstorleken hos svenska kvinnor legat stabilt kring 17 mm de senaste fem åren. Vi ville belysa processen som leder till att patienter opererades med bröst- bevarande kirurgi respektive mastektomi. Denna studie utgick från ett länsdelssjukhus i sydöstra regionen där jag var ST-läkare och redovisades som två posters på Kirurgveckorna 2012 respektive 2013. Mina två handledare var Kerstin Sandelin och Johannes Järhult.

Sedan 2008 finns det ett nationellt kvalitetsregister för bröstcancer, och vi valde därför att titta på åren 2008–2010 från sydöstra regionen. Informationen hämtades från INCA- plattformen. För att ytterliggare få en förståelse för hur beslutsprocessen kring val av operationsmetod går till gjorde vi även en journalgranskning av samtliga kvinnor opererade i Eksjö under samma tid.

Ålder, storlek och lokalisation

Vi såg att i gruppen som mastektomerades var kvinnorna äldre (65 år och i gruppen som opererades med sektorresektion 62 år), hade större tumörer (49 respektive 17 procent hade tumörer >2cm) och er tumörer satt centralt. Detta var statistiskt signifikanta skillnader. För att ytterliggare förstå våra siffror tittade vi närmare på de kvinnor vars tumörer kliniskt hade bedömts som T0-T1,N0,M0, det vill säga tumörer under två centimeter som inte var spridda vid diagnos. Även hos dessa kvinnor genomgick 40 procent mastektomi trots att endast 17 procent av tumörerna i materialet satt centralt. Vad fanns det för andra skäl att operera dessa små tumörer med mastektomi? Även i subgruppsanalysen för T0-T1,N0,M0 fanns statistiskt signifkanta skillnader vad gällde ålder (64 respektive 62 år) och lokalisation i bröstet (17 respektive 11 procent central lokalisation) men även skillnader om kvinnan själv sökt för en knöl eller om hon kom via screening. Analysen visar att om kvinnan söker för knöl i bröstet utförs mastektomi hos 50 procent, medan om motsvarande tumör upptäcks vid screening blir endast 37 procent mastektomerade (p< 0,001). Det bör dock påpekas att dessa siffror inte är korrigerade för ålder och eftersom screeningverksamheten avslutas vid 74 år – och de mastektomerade är signifikant äldre – kan ålder eventuellt vara en confounding factor. Avstånd till strålbehandlingsorten föreföll inte vara av betydelse för val av operationsmetod.

Sektorresektion med bröstbevarande kirurgi bör kunna utföras i 60–70 % av bröstcancerkirurgin. Foto E Einarsson

Ärr efter radikal mastektomi utan plasikkirurgisk korrektion. Foto E Einarsson

Journalgranskning

I vår journalstudie såg vi att hos endast 77 av 235 (33 %) kvinnor fanns noterat i journalen att samtal förts om kirurgins omfattning. I 30 fall hade kvinnan uttryckt ett eget önskemål och i 47 fall fanns antecknat att kvinnan instämt i kirurgens råd. I vår journalstudie opererades 138 (59%) patienter primärt med bröstbevarande kirurgi. Av dessa reopererades 27 med mastektomi, varav fyra var diagnostiska operationer. I fyra av dessa 27 fanns det DCIS i slutgiltigt PAD, hos två fanns det invasiv cancer och resterande hade inget malignt fynd i slutgiltigt PAD. Den reella frekvensen partiella mastektomier var således 48 procent. I det oselekterade materialet fanns ingen signi – kant skillnad i val av operationsmetod beroende på om man misstänkte DCIS i bröstet eller inte preoperativt. I subgruppsanalysen med kvinnor som hade T0-T1,N0,M0 tumörer kunde man dock se en sådan skillnad.

Kvinnans inställning till mastektomi respektive partiell mastektomi kan inte utläsas från INCA-plattformen. Inte heller i vår noggranna journalgenomgång går det annat än i undantagsfall att avgöra kvinnans personliga önskemål i frågan.

I muntliga diskussioner kollegor emellan framkommer ofta att kvinnorna själva önskar mastektomi, även om man ur objektiv synpunkt skulle kunna nöja sig med partiell mastektomi, men i varje fall i Eksjö är detta inte dokumenterat i journalen. Jag tror inte man kan skylla på det lilla sjukhusets undermåliga journalföring, men självklart vore det spännande om någon annan ville jämföra med ett större bröstcancercentrum. Kanske anser vi det underförstått utifrån övriga journaldata varför vi väljer som vi gör, men i journal- granskningen tas ingen hänsyn till detta utan operationsindikation är bara noterad om det finns konkret dokumenterat. I de få fall där kvinnans önskemål är noterade blir oftast, men inte alltid, operationsmetoden den önskade.

Dags att följa SoS riktlinjer

I Socialstyrelsens nyformulerade nationella riktlinjer för bröst, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård 2013 anges bröstbevarande kirurgi som en kvalitetsindikator. Där anges också en rekommendation om information, delaktighet och medinflytande8. Trots detta blir kvinnor med små, icke-spridda tumörer i 40 procent av fallen mastektomerade utan en tydlig orsak angiven i journalen. Ska vi konstatera att vi bedriver cancervård som inte överensstämmer med Socialstyrelsens riktlinjer eller är det dags att börja ta samtalen med kvinnorna om val av operationsmetod, och dokumentationen av den- samma, på större allvar?

Referenser

1. Halsted WS. The Results of Operations for the Cure of Cancer of the Breast Performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894. Ann Surg. 1894 Nov;20(5):497-555.

2. Fisher, B., Anderson, S., Bryant, J., Mar- golese, R., Deutsch, M., Fisher, E., Jeong, J. &Wolmark, N. (2002). Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lum- pectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med, 347:1233–41.

3. Fisher, B., Anderson, S., Redmond, C.K., Wolmark, M., Wickerham, D.L.

& Cronic W.M. (1995). Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med, 333:1456– 61.

4. Morris, A.D., Morris, R.D., Wilson, J.F. et al. (1997). Breast-conserving therapy vs mastectomy in early-stage breast cancer: a meta-analysis of 10-year survival. Cancer J Sci Am, 3:6–12.

5. van Dongen, J.A, Bartelink, H., Fenti- man, I.S., Lerut, T., Mignolet, F., Olthuis, G. et al. (1992). Randomized clinical trial to assess the value of breast-conserving therapy in stage I and II breast cancer, EORTC 10801 trial. J Natl Cancer Inst, 11:15–18.

6. Veronesi, U., Banfi, A., Salvadori, B., Luini, A., Saccazzi, R., Zucali, R. et al. (1990). Breast conservation is the tre- atment of choice in small breast cancer: long-term results of a randomized trial. Eur J Cancer, 26:668–70.

7. Veronesi, U., Cascinelli, N., Mariani, L., Greco, M., Sacozzi, R., Luini, A., Aguilar, M. & Marubini, E. (2002). Twenty-year follow-up of a randomized study compa- ring breastconserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med, 347:1227– 32.

8. Katipamula R, Degnim AC, Hoskin T, et al. Trends in mastomy rates at the Mayo Clinik Rochester: effekct of surgical year and preoperative magnetic resonance ima- ging. J Clin Oncol 2009;27 (25): 4082-8

9. Nationella riktlinjer för bröst-, prostate- tjocktarms- och ändtarmscancervård 2013 – Stöd för styrning och ledning, prelimi- när version. – Socialstyrelsen.

10. Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer, Swedish Breast Cancer Group http://swebcg.se nr 7.