En betraktelse över de oönskade händelserna av att behandla kirurgisk sjukdom

2014-05-07 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 2 / 2014

Det slutgiltiga kirurgiska resultatet för patienten har i många diagnosgrupper, såsom recidiv vid rektalcancer, ljumskbråck och åderbråck, förbättrats markant senaste decennierna genom en näst intill momentan teknikutveckling. En minskning av postoperativa komplikationer verkar dock i mångt och mycket svår att komma åt. Professor P-O Nyström, Gastrocentrum Karolinska, Stockholm, har under sin långa karriär i Linköping och Stockholm engagerat sig mycket i studier kring postoperativa infektioner och andra komplikationer till kirurgin.

PER-OLOF NYSTRÖM
per-olof.nystrom@karolinska.se
Stockholm

Figuren till höger är hämtad från Rektalcancerregistrets sammanställning för 2012 och visar frekvensen av postoperativa komplikationer från registrets början, vilket blir 18 års observation. Registret är en sammanställning av varje individuell patient, som rapporterats med eller utan komplikation. En del av dessa komplikationer skulle naturligt kallas för en vårdskada, om en sådan gav ett avvikande förlopp som skadat eller fördröjt patientens återhämtning till normalt liv. En mer neutral term är att säga oönskade händelser, för att det är ömsesidigt och av alla just oönskade. Figuren ger några direkta frågor.

Vad förklarar att frekvensen kom- plikationer är oförändrad över så många år?
Vad förklarar att alla delar av landet har samma frekvens?

Kunskap om bakomliggande orsak

Frekvensen oönskade händelser av rektalcancerkirurgin tycks vara oberoende av tid och geografi – kanske sträcker det sig tillbaks till 1980-talet, kanske ut över Europa? Ett uppenbart svar på frågorna är att inget sjukhus, och ingen kirurg, förstår orsaken till de oönskade händelserna på den nivån att något kunnat göras för att förhindra de oönskade händelserna. Det är svårt att sakligt förneka det påståendet med den statistik som finns. Den alternativa inställningen är att förklaringen är känd men den kan inte motverkas.

Fungerar kopiering av god förebild?

Den förhärskande föreställningen om förklaringen genomsyrar mycket av vetenskapen i ämnet, liksom hur registret arbetar som kvalitetsregister, liksom hur projektet Säker bukkirurgi tänker sig förklaringen. Det nationella projektet Öppna jämförelser har samma tanke. Alla förstår att de oönskade händelserna är förbundna med behandlingen på något vis. Tanken är att behandlingen görs olika med ett gott eller ett sämre resultat. Om verksamheter lär från de goda exemplen så försvinner de oönskade händelserna. Benchmarking är en bärande tanke för hur det fungerar.

Kolorektalcancerregistret listar resultaten för varje sjukhus sedan era år för att de goda resultaten skall synas som förebild. Det fungerar utmärkt för vissa tekniska delar som blir bättre och mer konforma, till exempel antalet undersökta lymfkörtlar i preparatet. För de oönskade händelserna fungerar det inte. Se grafiken. Åtgärden måste vara en annan. De oönskade händelserna kan inte läras bort.

När en ny metod, eller en ny tanke, har ett förändringsvärde till något bättre blir effekten nästan momentan. Har inget hänt på ett par år saknas förändringsvärdet. Det är därför enkelt att säga att benchmarking inte är metoden mot oönskade händelser.

Andelen postoperativa komplikationer för de som opererats med främre resektion, rektumamputation eller Hartmann, 1995–2012.

Registrering ger inte alltid effekt

Ser vi oss omkring finner vi att trögheten mot förbättring av övergripande resultat är vanlig. Det finns två klassiska register över noggrann mätning av postoperativa sårinfektioner – inget gav förbättring på tio år och avslutades. I Linköping mättes postoperativa komplikationer efter kolorektal kirurgi i 17 år och ser precis ut som figuren ovan. SKLs program mot vårdrelaterade infektioner gav heller ingen förbättring av VRI.

Vidga synfältet för att söka orsaken

Trögheten tycks vara inbyggd i behandlingsprocessen bakom resultatet. Det är tursamt för trögheten har en framsida – processen kan utföras ganska mycket sämre utan att resultatet nämnvärt försämras. Är det varje liten del av processen som bidrar till resultatet eller finns det några grundbultar i behandlingen av sjukdomen som styr resultatet? Det verkar vara den del av behandlingen som griper in i kroppens inre miljö som är avgörande. Det kan tyckas självklart. Sjukdom är om den inre miljön och behandlingen måste verka där. Kirurgin ser den saken med anatomins blick, men bör vidga synfältet till patofysiologin av sjukdomen och av operationen. Det är etablerat i så många undersökningar att en liten fysiologisk störning av sjukdom har ett gott behandlingsresultat med få oönskade händelser, men det omvända gäller när kroppens inre miljö är mycket störd.

Satsa på komplikationsbehandling

Kirurgin har egentligen en god förståelse för hur de oönskade händelserna uppstår. Det är patienten, sjukdomen och behandlingen som bestämmer dem. Det avgörande momentet är när behandlingen griper in i den inre miljön, vilket är tydligt för kirurgin. Det går inte att göra en halv behandling och hoppas på bot. Behandlingen måste utföras fullt ut om patienten skall få chansen till bot. Därmed är scenen bestämd. Kirurgin förstår orsaken till de oönskade händelserna men de kan inte hind- ras. Bara konsekvenserna kan tas om hand bättre.