VAC-terapi – tomt men kostsamt

2014-05-07 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 2 / 2014

Efter ett stort antal resor mellan Karolinska Huddinge och Taizhou Hospital har man nu formaliserat detta utbyte. Studenter under kirurg- kursen vid samtliga sjukhus i Stockholm har nu möjlighet att söka en studentvald kurs som Karolinska Institutet organiserar gemensamt med Taizhou Hospital. Mikael Wirén och Peter Elbe, med många Kinaresor bakom sig, berättar här om upplevelser från kursen tillsammans med Denice Friberg som varit en av deltagarna.

ÅKE ANDRÉN-SANDBERG
ake.andren-sandberg@karolinska.se
Stockholm

Ordet vakuum kommer från det latinska adjektivet vaccus som skall översättas med “saknar innehåll” eller, något enklare, “tomt.” Evangelista Torricelli var den förste (1643) som framställde denna tomhet. Vilket han gjorde genom att fylla en pelare med kvicksilver och sedan vända upp och ned på den, varvid det i glas inneslutna hål- rummet ovan pelaren sades inte ha något atmosfäriskt tryck – vilket vi idag vet var bara nästan rätt. Nu för tiden använder man i praktiken ordet vakuum för att beskriva ett mycket starkt undertryck som kan suga till sig saker man önskar, eller önskar suga bort.

Relativt nytt behandlingskoncept

Inom kirurgin är vakuumbehandling aktualiserat mer allmänt sedan drygt ett decennium i form av först behandling av stlar och öppna sår, och därefter i alla upptänkliga applikationer. Från behandling av esofagussår och öppna frakturer till allmän lokal genomblödningsrubbning och vävnadspenetration av farmaka.

Efter en gradvis indikationsökning kan man idag – med en äldre kirurgs ögon – se en allt mer okritisk användning (sannolikt överbehandling) och en eftersläpande vetenskaplig dokumentation. Snart finns det fler indikationer och varianter än vetenskapliga studier. Otvivelaktigt finns det empiriska data som talar för värdet av ”VAC-behandling” (låt mig använda det inte alltför definierade namnet för att inte behöva använda varumärkesnamn, och ordet vakuum som ju är semantiskt fel). Samtidigt vet vi idag att VAC är en inte helt enkel behandling att genomföra korrekt, den är dåligt standardiserad samt indikationerna varierar ofta med kirurgens tycke och smak. Därutöver är det är en kostsam behandling, cirka 1 000 kronor om dagen. Där priset är en kombination av pumphyra och per styck-kostnad för engångsmaterial. Det varierar också genom upphandling, kvalitet på det använda samt sårens storlek. Huruvida 1000 kronor per dag är dyrt eller inte beror emellertid både på terapiresultatet och vilka alternativ som finns.

VAC-behandling vid öppen buk

För många äldre kirurger har behandling med ”öppen buk” visat sig vara livräddande efter buksepsis (buk- kirurgiska komplikationer, kärlkatastrofer, hål i tarmen, abscesser etc) och efter trauma. Avgörande för metodens rumsrenhet var sannolikt Ogilvies artikel i Lancet 19401 och Rotondo och medarbetares om Damage control 19932. Efter lyckad ”öppen buk”-behandling kvarstod emellertid problemet med hur buken skulle slutas. Boele van Hensbroek 3 har redogjort för 51 olika sätt, vilket tyder på att inget varit helt överlägset. Ett avgörande steg på vägen var emellertid Brook och medarbetares artikel 19954 där man redovisade principerna för vakuum-behandling på det sätt som ligger till grund för dagens praktiska handläggning. De beskrev tre lager:

• ett skydd för tarmarna, vanligen, ett polyetylennät, som täckte hela såret
• en lucker väv, exempelvis skumgummi, av engångstyp, som kan bytas vid behov och i vilken ett drän sätts in och ansluts till en luft- pump som ger undertryck på 100- 150 mm Hg
• en adhesiv plast som täcker såret och ett rejält område däromkring för att behålla undertrycket

Beroende på hur infekterat det som sugs ut är, vilken mängd vätska som sugs ut och behovet av att inspektera tarmar etc byts förbandet, med vanligen två till tre dagars intervall. Kunskapen patenterades av det amerikanska företaget KCI, som hyrde ut materialet baserat på polyuretan-skumgummi under namnet V.A.C.TM Abdominal Dressing System. Idag finns flera fabrikat och kostnaderna har nedbringats något, samtidigt som indikationerna ökat, där till och med små, bärbara apparater introducerats. De basala principerna är dock oförändrade.

Anbringande av VAC med flerlagersprincipen vid öppen buk.

Randomiserade studier

I en systematisk genomgång avseende VAC-behandling 20115 fann man 21 randomiserade studier och enligt PubMed har sedan dess ytterligare tre tillkommit6-8. Resultatet av de 21 första uttrycks som Five of the nine new trials involved NPWT systems that are not on the market. The frequency of complete wound closure is stated in only ve of the nine new reports; a statistically signi cant effect in favor of NPWT was found in only two trials. The results of eight of the nine new trials are hard to interpret, both because of apparent bias and because diverse types of wounds were treated.

I de tre senaste visade en studie med 51 randomiserade patienter ingen skillnad avseende läkningshastighet mellan traditionell metod och VACPAC6, i den andra randomiserades 42 patienter mellan det äldre systemet V.A.C.TM och det senaste tillskottet Renasys GoTM (båda systemen säljs på den svenska marknaden) utan att man kunde visa någon skillnad i läkningshänseende7 och i den senaste randomiserades tolv patienter med djupa trycksår utan att man kunde se någon fördel med VAC-behandlingen8.

Teorin och experimentella studier

De företag som marknadsför utrust- ning för VAC-behandling hävdar att terapin:
• drar ihop sårkanterna

• ger direkt och fullständig kontakt med sårbädden

• fördelar undertrycket jämnt
• avlägsnar exsudat och infektiöst material
• minskar ödem
• främjar blodgenomströmning
• främjar celldelning och broblast migration
• främjar bildningen av granulationsvävnad

Att studera ovanstående vetenskapligt innebär många metodologiska svårigheter, vilket väl beskrivits i en nyligen utkommen översiktsartikel9. De studier som gjorts visar således visserligen den ”önskade” effekten, men de görs sällan i kontrast mot någon relevant annan metod och värdet av de fysiologiska och patofysiologiska effekter som påvisas är inte säkert av betydelse.

I de vetenskapliga artiklarna diskuteras att man minskar den bakteriella belastningen i såret genom att kontaminerade partiklar och var kontinuerligt sugs bort. VAC-behandlingen behåller dessutom en fuktig miljö som ger förutsättningar för epitelialisering, samtidigt som överflödigt exsudat sugs bort. Dessa fakta är klart positiva och behöver knappast beläggas bättre genom nya vetenskapliga studier. Däremot är påståenden om ökad blodgenomströmning och ökad cellmigration och granulationstillväxt mer diskutabla om man avser direkta effekter av VAC. Kanske rör det sig istället om att miljön blir ”mindre sjuk” och att sekundärt därför blodgenomströmningen ökar.

VAC-behandling fördelar undertrycket jämnt och avlägsnar exsudat och infektiöst material.

Sammanfattning

Teorin bakom VAC-behandling är intressant och det finns empiriska data som definitivt talar för att man skall pröva VAC-behandling i utvalda fall. Det vetenskapliga stödet – främst de 24 randomiserade kliniska studierna – för VAC-behandling är emellertid inte starkt. Detta beror till betydande del på att studierna varit begränsade avseende antalet patienter, urval av patienter och diagnoser skiftat samt att man använt alltför många olika metoder. Metoden har blivit mindre kostsam sedan det kommit in konkurrenter på marknaden, men kostnaden måste fortfarande vägas mot erhålla resultat. Tills vidare bör man därför rekommendera:

• restriktiv användning, främst för att inte slentrianmässigt överbehandla patienter på vaga indikationer.

• ange med en daganteckning varför just denna patient skall ges behand- lingen. Kan det inte skrivas ner klart och tydligt är indikationen antagligen för svag.

• ange förväntat slutdatum för behandlingen eller vad som skall uppnås för att behandlingen skall avslutas.

• sträva efter läkarkontinuitet i VAC- bytena för att följa utvecklingen så att den kan avslutas när den inte längre behövs (fotografera gärna cirka en gång i veckan).

Referenser

1. Ogilvie WH. The late complications of abdominal war wounds. Lancet 1940;2:253-6.

2. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. “Damage control”: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury.” J Trauma 1993;35:375-82.

3. Boele van Hensbroek P, Wind J, Dijkgraaf MGW, et al. Temporary closure of the open abdomen: a systematic review on delayed primary fascial closure in patients with an open abdomen. World J Surg 2009;33:199-207.

4. Brock WB, Barker DE, Burns RP. Tem- porary closure of open abdominal wounds: the vacuum pack. Am Surg. 1995;61:30-5.

5. Peinemann F, Sauerland S. Negative- pressure wound therapy: systematic review of randomized controlled trials. Dtsch Arzenbl Int 2011;108:381-9.

6. Bee TK, Croce MA, Magnotti LJ, et al. Temporary abdominal closure techniques: a prospective randomized trial comparing polyglactin 910 mesh and vacuum-assisted closure. J Trauma 2008;65:337-42.

7. Rahmanian-Schwarz A, Willkomm LM, Gonser P, Hirt B, Schaller HE. A novel option in negative pressure wound therapy (NPWT) for chronic and acute wound care. Burns 2012;38:573-7.

8. Ashby RL, Dumville JC, Soares MO, McGinnis E, Stubbs N, Torgerson DJ, Cullum N: A pilot randomized controlled trial of negative pressure wound therapy to treat grade III/IV pressure ulcers [ISRCTN69032034]. Trials 2012;13:119.

9. Soares MO, Dumville JC, Ashby RL, Iglesias CP, Bojke L, Adderley U, McGin- nis E, Stubbs N, Torgerson DJ, Claxton K, Cullum N. Methods to assess cost- effectiveness and value of further research when data are sparse: negative-pressure wound therapy for severe pressure ulcers. Med Decis Making 2013;33:415-36.

VACPAC där primär förslutning av buken skulle vara helt omöjlig.