2014 års Lennanderpristagare i kirurgi – professor Anders Thorell
2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 4 / 2014
Tisdagen den 29 april mottogs årets Lennanderpris av professor Anders Thorell, Ersta sjukhus, Stockholm. Prisutdelningen ägde rum på Svenska Läkaresällskapet och priset delades ut av dess ordförande docent Kerstin Nilsson. Lennanderpriset har tidigare år gått till bland andra Malin Sund, 2012, Tore Vikström 2006, Lars Olbe 1996 och Ulf Haglund 1994.
STAFFAN GRÖNDAL
staffan.grondal@ds.se
Stockholm
Priset instiftades av professor Karl Gustaf Lennander (1857– 1908) och hans mor Elisabeth Lennander 1907 för att genom föreläsningar vartannat år i kirurgiska specialiteter och vartannat år inom hygien/infektion främja kännedomen om dessa vetenskapers utveckling och tillämpning.
Kirurgisk gigant
Som många läsare av Svensk Kirurgi säkert känner till var Karl-Gustaf Lennander den kirurg som utförde den första appendektomin i Norden när han 1889 räddade livet på en ung student. Lennander var en mycket skicklig kirurg och var närmast dyrkad av sina patienter. Vetenskapligt rönte Lennanders epokgörande studier över bukorganens känsel innervering stor uppmärksamhet, inte minst internationellt. Han hade goda internationella kontakter, via resor och brevväxling med frontgestalter i Europa och USA. Lennander utsågs till professor i kirurgi vid Uppsala Universitet1891, vid bara 32 års ålder1 .
Professor KG Lennander som neurokirurg. Hans hjärnoperation från 1897 är berömd, då han avlägsnade en revolverkula på en ung man som skottskadats.
Fetmabehandling inte enkel
Årets Lennanderföreläsare höll föredraget med den något tillspetsade titeln: ”Metabola effekter av fetmakirurgi – går diabetes att operera bort?” Anders Thorell inledde med att belysa svårigheterna med fetmaprevention i populationen och visade hur BMI ökat i olika delar av Sverige sedan tidigt 1980-tal. En annan svårighet är livsstilsförändringar hos obesa. Flera studier har visat dåliga långtidsresultat av kostbehandling respektive fysisk aktivitet (4 kg viktminskning). Beteendeterapi kombinerat med kostbehandling och fysisk aktivitet har haft viss effekt. Av tidigare tillgängliga läkemedel är nu enbart Xenical® (Orlistat) registrerat. Flera läkemedel har avregistrerats på grund av biverkningar. Såvitt känt finns inga nya läkemedel mot fetma i sen studiefas.
Kirurgins intåg
Genombrottet för fetmakirurgi kom genom resultaten i SOS studien, framför allt när man kunde påvisa minskad mortalitet över tid hos patienter som genomgick operation2 (Sjöström L et al, NEJM 2007). Antalet patienter som opereras på grund av fetma i Sverige har ökat och nu nått en platåfas på cirka 8 000 per år i Sverige2,3. Anders Thorell presenterade därefter en genomgång av de olika kirurgiska operationsmetoderna mot fetma; restriktiva, malabsorptiva och kombinerade. På senare år har operationer med bandteknik minskar kraftigt, medan gastric bypass kommit att dominera. Under de senaste åren har dock antalet gastric sleeve resektioner ökat och dessa utförs numer i stort sett i samma utsträckning som gastric bypass internationellt.
Mekanismerna bakom viktminskning och förbättring av typ 2 diabetes efter fetmakirurgi blir alltmer kända, såsom påverkan på aptitreglerande centra i hjärnan, ökad insulinkänslighet och hormonella effekter via bland annat GLP1, Ghrelin, CCK.
Diabetiker botas
Går det att operera bort diabetes mellitus typ 2 (DM2) hos feta? Svaret på frågan kan sannolikt besvaras med ett – ja. Data presenterades som visar att när BMI går ner gör HbA1c det också, såväl efter operation med gastriskt band, gastric bypass och gastric sleeve resektion. 61 procent av opererade patienter med typ 2 diabetes är medicinfria efter sex år. Data från SOS-studien visar att hos patienter med fetma som genomgår kirurgi är reduktionen av risk att utveckla diabetes i storleksordningen 85 procent efter två år och 75 procent efter tio år.
En viktig fråga är om det går att identifiera faktorer som kan förutsäga effekt av fetmakirurgi för risk att utveckla typ 2 diabetes. Något förvånande har det visat sig att preoperativt BMI inte är en prediktor men väl preoperativt förhöjda blodsockeroch insulinnivåer. I SOS-studien visade man att för att förhindra att en patient med höga fasteglukosvärden inte ska utveckla typ 2 diabetes behöver man operera 1,3 patienter! (det vill säga NNT = 1,3). Dessutom minskar fetmaoperation även risken för komplikationer till diabetes. Till exempel finns det tioårsdata som visar att operation kan minska, eller till och med eliminera risk för progression av njurfunktionsnedsättning.
Framtidsutsikter
Vad ser man då för utmaningar i framtiden?
• Vi måste lära oss att bättre kunna förutsäga vilka patienter som får bäst nytta av fetmakirurgi.
• En viktig fråga är om patienter med komplicerad diabetes, såsom exempelvis mikrovaskulära komplikationer, kan ha så stor nytta av kirurgi att detta blir motiverat även vid lägre BMI än vad som i dag utgör indikation?
• För att ytterligare förbättra resultaten efter fetmaoperation måste vi utveckla bättre, och mindre invasiva kirurgiska metoder
Lite tillspetsat skulle man kunna sammanfatta årets Lennanderföreläsning med bilden från en sandlåda där två små barn sitter och skryter om sina föräldrar. Den ene säger: Min pappa är endokrinolog och han behandlar diabetes. Varpå det andra barnet svarar: Min mamma är kirurg och hon botar diabetes!
Referenser
1. Henry Johansson. Karl Gustaf Lennander och Uppsalakirurgin. Uppsala Medicinhistoriska Förenings Årsskrift 2014
2. SOReg Årsrapport 2012 – Del I
Årets Lennanderpristagare professor Anders Thorell på Svenska Läkaresällskapet bredvid ett porträtt av sin morfars farbror Olof Hammarsten (professor i medicinsk och fysiologisk kemi vid Uppsala universitet 1883–1906, prorektor 1893–1901 och rektor magnificus 1901– 1904), sålunda samtidig med KG Lennander.