Binjurekirurgi – State of the Art

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 6 / 2014

Årets P-O Granbergföreläsning på Kirurgveckans endokrinkirurgiska program hölls av professor Martin Walz från Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie Kliniken EssenMitte, på temat minimalinvasiv binjurekirurgi. Refererar gör Joakim Hennings, Östersund.

JOAKIM HENNINGS
joakim.hennings@jll.se
Östersund

Martin Walz är en internationell auktoritet på området minimalinvasiv binjurekirurgi och är världsledande inom den retroperitoneoskopiska tekniken vid denna typ av kirurgi.

Föredraget inleddes med en historisk tillbakablick till början av 1990-talet då Higashihara och Gagner gjorde de första operationerna lateralt transabdominellt. Där man med öppen bakre adrenalektomi som standard i Essen, istället valde att från 1994 introducera den bakre retroperitoneoskopiska adrenalektomin. Initialt använde man sig av en dilatationsballong, avsedd för minimalinvasiv bråckkirurgi, för att skapa operationsområdet, men övergick senare till att låta CO2-tryck på 20–25mmHg skapa detta rum utan ballong.

Man är nu remisscentrum för binjurekirurgi vid kliniken EssenMitte och har gjort över 1 700 binjureoperationer under perioden 1994–2014 och 97 procent av dem minimalinvasivt.

Retroperitoneoskopi

Professor Walz talade om ett antal innovationer där den första var den bakre retroperitoneoskopiska adrenalektomi (PRA) som ger en direkt åtkomst till ett retroperitonealt organ på ett snabbt och säkert sätt. Medeloperationstiden i Essen är 45 minuter och cirka en procent har behövt konverteras. Kosmetiken är utmärkt och den postoperativa smärtan mycket låg, vilket illustrerades med en film från sjukhuscafeterian dagen efter operation. Där frågan var vilka i bild som var kirurger och vilka som var nyopererade patienter.

En av nycklarna är de relativt högre CO2-trycken, som förutom att skapa själva operationsutrymmet, också gör att störande blödningar undviks. Binjurevenen har sedan 2006 delats med ultraljud eller LigaSure, istället för clips, utan problem och med säkrare hemostas som följd.

Tekniken har en relativt kort learning-curve om cirka 30 fall för att komma ner på cirka en timmes operationstid enligt Walz’ erfarenhet från centra som varit hos honom och sedan startat upp.

En andra innovation sprungen ur den retroperitoneala tekniken är god möjlighet till funktionssparande partiell resektion, som man gjort hundratals fall av i Essen sedan 1996. Cirka 90 procent av bilaterala feokromocytom har till exempel klarat sig utan substitution efter kirurgin enligt Walz data.

Årets P-O Granbergföreläsare professor Martin Walz, Essen, tillsammans med professor Oliver Gimm, Linköping representerande SFEK.

Bakre retroperitoneoskopisk adrenalektomi i Essen.

SARA = singelport-adrenalektomi

En tredje innovation har varit utvecklingen av singelport-adrenalektomi(SARA), där man sedan 2008 satt upp denna teknik som används selektivt. Erfarenheten är att den tar lite längre tid (cirka +15 min) och har sin begränsning om det föreligger mycket fett perirenalt. Möjligen medför den operationen något mindre smärta postoperativt.

Walz berörde också robotassisterad adrenalektomi där man övergivit detta efter sex operationer i Essen då det tog sex gånger längre tid och kostade mer utan någon påvisbar vinst.

CoBRA och Telementoring

Den fjärde inn ovationen Walz tog upp var utveckling av bilateral simultan retroperitoneoskop man vid till exempel bilaterala feokromocytom eller cushing kan göra ingrepp på bägge sidor simultant med två kirurger. Man har gjort cirka 50 dylika ingrepp med operationstider kring 50 minuter. Viktigt här är att man har samma tryck i bägge logerna så de är jämnt utspända.

Som en femte innovation tog Walz upp Telementoring, där en kirurg i Houston 2012 via Skype handledde en mindre erfaren kollega, men tränad i retroperitoneal adrenalektomi, i Melbourne live, med utmärkt resultat.

Ingen preoperativ blockering?

En sista och lite upp-och-nervändande innovation släppte Walz när han berättade att man övergivit att ge feo-patienter preoperativ alfablockad i Essen. Man har gjort en studie där man jämfört två grupper om över hundra patienter i varje och inte sett några skillnader avseende blodtrycksstegring eller postoperativ hypotension. Har man bara en aktiv anestesiolog under operation och ger adekvat mängd vätska postoperativt fungerar det bra. Man har tidigare ibland haft problem med patienter som varit svårreversibelt hypotensiva postoperativt vilket belastat hjärtat, ibland med arytmi eller infarkt som följd och som då inte kunnat hävas på grund av kvarvarande blockering. Kontentan var inte att alla prompt ska sluta blockera, men att tänka efter i varje fall om det behövs och väga in det i bedömningen.

Som alltid dök lite funderingar upp och visst fanns frågor om långtidsresultat på partiella resektioner, då många patienter kommer på remiss långt ifrån och man inte har egen uppföljning. Vissa höjde på ögonbrynen när man i Essen lärt sina patologer att bedöma krossade preparat, som tas ut krossade för att inte förlänga operationssnitt och operationstid. Vidare blev det förstås diskussion om feo-blockeringen och mer nyanserat enades man om att man kanske rutinmässigt blockerar litet väl hårt framför allt på äldre patienter och att det inte är jämställt om det är Adrenalin eller Noradrenalin som dominerar hormonspegeln.

Även om learning-curve enligt Walz är kort handlar det om närmare en hel årsproduktion vid många svenska enheter för att byta teknik och det kan vara svårt att hålla flera tekniker löpande, så man kan nog behöva bestämma sig och hålla sig till en teknik som man är bekväm med oavsett teknik, för att nå bäst resultat.

Indikation för öppen kirurgi

När retroperitoneoskopin och dess begränsningar diskuterades rekommenderade professor Walz att operera klar cancer öppet, men om man har en klart avgränsad potentiell cancer kan man tänka sig att börja minimalinvasivt, men konvertera om minsta tecken på överväxt föreligger. Vad gäller ålder är det svårt att sätta någon begränsning och Walz har själv opererat ett fyra månaders barn i Indien. Martin Walz gjorde som alltid en mycket professionell och pedagogisk framställning med eminenta videoillustrationer från ett digert filmbibliotek och han har en enorm erfarenhet av minimalinvasiv binjurekirurgi och vi som närvarade njöt av en intressant och trevlig föreläsning i P-O Granbergs anda.