Brev till Svensk Kirurgi – Rusta inte ned länssjukvården

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 3 / 2014

Överläkare Ewa Lundgren har varit kliniskt aktiv i många år inom såväl länssjukvården som universitetssjukvården och dessutom varit chef på kirurgklinikerna både på Akademiska sjukhuset i Uppsala och i Östersund. I en rapport som Lundgren sammanställer gällande bemanningen inom cancersjukvården i Norra regionen påvisas en snabbt annalkande och skrämmande brist på nyckelpersoner. Därför efterlyses en mer balanserad dialog vad det gäller centralisering och nivåstrukturering.

EWA LUNDGREN
ewa.lundgren@comhem.se
Östersund

Arbetet med nivåstruktureringen av svensk cancervård drivs av de sex sjukvårdsregionernas cancercentrum i samverkan för att på olika sätt förbättra vårdens kvalitet för patienter med cancer. Gott så. Cancerpatienterna är en utsatt grupp och många delar i cancervården, som information, kontinuitet och ledtider, behöver förbättras och nationella ojämlikheter bör analyseras och åtgärdas.

Kommande stora pensionsavgångar innebär vidare förlust av nyckelkompetenser och slutligen ställs en krympande ekonomi mot ständigt ökande möjligheter och krav inom vården. Att nivåstrukturering är nödvändig både för att bäst utnyttja den kompetens som finns och för att bidra med ett tillräckligt underlag när det gäller komplicerad vård är således ofrånkomligt av era skäl.

Debatten behöver balanseras

Det som oroar i den nuvarande debatten är att så många debattörer utan kunskap om kirurgisk sjukvård framför tvärsäkra synpunkter på hur just kirurgin ska organiseras nationellt. En anledning är sannolikt att antalet ingrepp är lätta att räkna och använda som argument. Det leder till ett förenklat resonemang med en enda tanke – ju fler ingrepp desto bättre. Att sedan vad som är optimalt antal ingrepp skiljer sig mellan cancerformerna(och att det förvissa cancerformer fortfarande är oklart var gränsen för minimiantal ligger), att antalet inblandade kirurger som utför ingreppen på respektive sjukhus måste vara med i beräkningen och att det ju faktiskt var kvaliteten för hela vårdkedjan, som skulle säkras, är faktorer som en del debattörer varken kan eller kanske vill förstå. Konsekvenserna av en del av den föreslagna nivåstruktureringen kan i stället för ökad kvalitet medföra försämring både för den aktuella målgruppen – cancerpatienterna – och för andra patientgrupper.

Synergi mellan kirurgins olika delar

Benign kirurgi, malign kirurgi och akut kirurgi är ofta sammankopp- lade och att skilja dem åt är inte alltid effektivt ur kvalitetssynpunkt. Det finns redan idag exempel på hur uppdelning i benign elektiv kirurgi på ett sjukhus och akutsjukvård på ett annat försvårar handläggning av de färre, men potentiellt allvarligare, akuta tillstånden. Som till exempel inklämt ljumskbråck eller akut galla. Rotationstjänstgöring kan lösa problemen med utbildning av unga kollegor, under förutsättning att de tillresande ST-läkarna verkligen får en adekvat utbildning. Det är en ledarskapsfråga och förutsätter samarbete inom landstingen. Men problemet med bristande erfarenhet av vanlig gallkirurgi, när jourhavande står inför en akut galla, kan riskera att bli större med åren. Urologer påpekar att erfarenhet av att göra TUR-P ofta är en förutsättning för att lära sig stor TUR-B och det kan också finnas direkta synergieffekter mellan benign och malign kirurgi. Ett exempel är utvecklingen av minimalinvasiva ingrepp vid esofaguscancer, som vuxit fram ur den snabba utvecklingen av laparoskopisk överviktskirurgi.

Nedrusta inte länssjukvården

Om en del av verksamheten – den för kirurger centrala, det vill säga operationerna – yttas för stora delar av en subspecialitet, innebär det dels svårigheter att rekrytera och utbilda nya kollegor, dels problem med vem som ska ta hand om kort- och långsiktiga komplikationer. Kirurgiska cancersjukdomar har som bekant ofta kirurgiska komplikationer. Slutligen återstår frågan vilken specialitet som ska sköta utredning inför operation och uppföljning av cancerpatienterna. Knappast onkologerna, som det redan är brist på, och få (inga?) kirurger kommer att vilja stanna på ett sjukhus som bara erbjuder rollen som mottagnings- eller avdelningsläkare. Om länssjukvården nedrustas kommer det att bli stora problem med akut kirurgisk sjukvård och sannolikt alltså även med den elektiva vården. Regionsjukhusen kommer i sin tur att få ta emot en större andel outredda patienter, en hel del benign länssjukvård och också få krav på uppföljning. Riskerna för en försämring av akutsjukvården, inte bara i Norrland med långa avstånd, och för cancersjukvården är alltså uppenbara vid en ”avlövning” av länssjukvården.

Holistisk kvalitetssyn

Det är kvalitet som ska mätas. Antal operationer är en del, men också narkoskompetens, om intensivvård finns dygnet runt, övriga resurser som patologi, avancerad radiologi, kontaktsjuksköterskor, uro- och stomiterapeuter osv. Kort sagt teamet kring patienten och inte bara operatörerna och antalet operationer är avgörande. Vissa ställningstaganden är självklara utan miniminivå på antalet operationer. Kännedom om och följsamhet till det nationella vårdprogrammet för thyreoideacancer förutsätts om sådan kirurgi ska bedrivas. Det sjukhus som inte kan använda sig av sentinel node vid bröstkirurgi ska inte fortsätta med bröstcancerverksamhet. Det finns med all sannolikhet liknande exempel för de flesta subspecialiteter. Kvalitetsregister och Öppna Jämförelser kan bidra med kvalitetsunderlag, men fokuserar ofta ensidigt på operationen och inte hela patientgruppen. Måtten behöver således kompletteras.

Nivåstruktur mellan regionsjukhus

Samma argumentation för centrering som används inom varje landsting och region måste givetvis också gälla regionsjukhusen, annars förlorar debatten all trovärdighet. Alla regionsjukhus ska sannolikt inte operera till exempel esofaguscancer, kanske inte heller pancreascancer. Kompletterande kvalitetsmått för regionsjukhusen är stabil kompetent bemanning, aktiv forskning och utvecklingsarbete.

En del av länsdelssjukhusen har redan idag stora bemanningsproblem och svårt att klara kvalitetskraven. Länssjukhusen behöver förbli så kompletta som möjligt för att klara vardagsvården, men måste givetvis också uppfylla kvalitetskraven och regionsjukhusen måste fördela en del av den högspecialiserade vården bättre mellan sig. Fortsatt nivåstrukturering är alltså nödvändig, men debatten måste kunna innehålla era tankar samtidigt. Vilket förutsätter kunskap om hela bilden av kirurgisk sjukvård – och den måste föras på en kompetent nivå!

Vad skall göras på det stora respektive lilla sjukhuset?