Cancervården – inte fort nog?

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 3 / 2014

Thomas Troëng, styrelseledamot i RCC Syd för Landstinget Blekinge sedan starten 2010, reflekterar över det offentliga samtalet kring cancervården och dess utveckling. Överläkare Troëng lyfter fram mycket av det positiva som RCC så här långt skapat men påtalar också att det tar tid med integreringen mellan ett kunskapsprojekt som Regionala Cancer Centra och linjeorganisationen.

THOMAS TROËNG
thomastroeng@gmail.com
Karlskrona

I Svensk Kirurgi nr 2/2014 fick politiker, patientföreträdare och ledande administratör komma till tals om läget i cancervården och om utvecklingen av RCC-projektet – regionala cancercentra. Politikerna säger att vi är bra men kan/behöver bli bättre. Patientrepresentanten tycker att inget sjukhus skall operera färre än hundra fall per år och cancersjukdom. Administratören säger att mycket går åt rätt håll men att läkarna gör för litet och möjligen inte bryr sig om patienternas tydliga värdering av läkarkontinuitet. Alla är de överens om att förändringarna inte går fort nog och att man måste ”nivå- strukturera”.

Statligt initiativ – lokal förankring

RCC är ju ett top-down-projekt. Staten tog initiativ till en förbättrad cancervård, i många avseenden välmotiverat. Från början hade man ingen uppfattning om att det behövdes en lokal projektverksamhet utöver de planerade regionala projektgrupperna. Att de lokala projektgrupperna också behöver någon sorts stödstruktur har vi kommit på först under resans gång. Vårt regionsjukhus har först nyligen inrättat ett RCC-råd för den funktionen. Man hade heller ingen riktig uppfattning om hur mycket tid som skulle behövas för projektgruppernas arbete, vilka som skulle vara med i dem och vilka mandat de kunde ta sig. Som lokal processledare vill man gärna ha en erfaren läkare inom området men han/hon är då också en viktig lokal vårdproducent och har inte suttit och väntat på nya arbetsuppgifter. Rekrytering till processgrupperna är ett fortsatt problem.

RCC vs linjeorganisationen

RCC är den första riktigt stora satsningen på kunskapsstyrning av en sektor inom sjukvården. Det är en bra och viktig sak att styra sjukvård utifrån medicinska sakargument och inte från vad som för tillfället är politiskt opportunt. När RCC börjar ställa krav på resurser kommer man förstås i konflikt med linjeorganisationen som har resurserna men också ansvaret för helheten. På en kirurgklinik är två tredjedelar inte cancervård, så visst finns ett problem med undanträngningseffekter. Kontaktsjuksköterskor, det vi tidigare kallade specialiserad sjuksköterska, har en viktig funktion i den förbättrade vårdprocessen, det är alla överens om. Samtidigt kan inte en klinikchef bara beställa nya tjänster utan måste jämka mot all andra krav. ”RCC utmanar den rådande klinikorganisationen” konstateras muntert i rubriken i förra numret av Svensk Kirurgi. Men vi som arbetar i sjukvården har att agera inom ramarna för de landsting och kliniker vi har, vi kan inte avskaffa rådande strukturer. Och då går det inte så fort att förändra.

Stora framsteg har gjorts

Trots detta har RCC-projektet, åtminstone inom den region jag känner bäst till, lett till många förbättringar. Regionala processgrupper för de flesta cancersjukdomar är igång med angeläget arbete även om några enstaka är dysfunktionella. Tillgänglig registerstatistik visar förbättringar i många processmått, av typ där man för fyra år sedan klarade målvärdet i 60 procent av fallen, nu når man 90 procent. Kontaktsjuksköterskor, oftast kanske på deltid, finns identifierade och verksamma i en helt annan utsträckning än för fyra år sedan. Och många kliniskt verksamma av olika kategorier har engagerat sig stort i förbättringar inom cancervården.

Arbetsfördelning inte centralisering

Ordet ”nivåstrukturering” leder tanken fel. Det är uppenbarligen ett noa-ord för centralisering. Det antyder att det finns nivåer/sjukhus som är högre/bättre och andra som är lägre/sämre. Det vore en fördel om vi kunde använda mer värderingsfria termer. Det frågan gäller är istället ”arbetsfördelning”, hur vi inom en region skall fördela arbetet inom den vårdprocess som en patient med en given cancersjukdom bör genomgå. För de flesta cancersjukdomar har professionen sedan länge etablerat arbetsfördelningen inom sin region. Man är i stort sett överens om vad som skall göras var. För fåtalstillstånd är man vanligen överens om, och har genomfört, centralisering (peniscancer, sarkom, peritonealcarcinos, vissa mycket avancerade former av ”vanliga” cancersjukdomar). För de vanligare cancersjukdomarna finns också konsensus om hur vårdprocessen bör utformas. Samrådsgrupper och professionella nätverk fanns redan innan RCC kom till. Samtidigt finns skillnader, till exempel i ledtider eller terapirutiner, som behöver harmoniseras och där har de nya processgrupperna absolut en viktig uppgift. Och för några få sjukdomar råder konflikt framför allt om var de skall opereras. I vår region gäller det särskilt esofaguscancer och gynekologisk cancer.

Figur 1. De högt satta målen inom RCC att minska insjuknande och dödlighet i cancer kommer att ta tid att uppnå. Processmåtten är inte lika storstilade men är det vi än så länge har att arbeta med. För flera cancerprocesser ses tydliga förbättringar, som här med en kirurgisk-teknisk indikator.

Skilj på äpplen och päron

Centralisering berör alltså rätt få patienter men har fått ett oproportionerligt stort utrymme i debatten. Inom RCC har man också drivit den egendomliga argumentationen att man måste ”nivåstrukturera” inom sin egen region (GI-cancer? Gyn?) för att få vara med och konkurrera om de ovanliga sjukdomarna och behandlingarna som bara skall få bedrivas på några av regionsjukhusen. Vad är sambandet mellan att etablera ett nationellt centrum för peniscancer i Malmö och att fortsätta operera gyncancer på ett av länssjukhusen i regionen? Det är ju helt olika vårdprocesser och helt olika patientgrupper.

Hur stor för att vara bra?

Här kommer man lätt in på den eviga frågan om volym och behandlingsresultat. Kravet att operera minst hundra fall per år och cancersjukdom skulle väl åtminstone reducera antalet kirurgkliniker som bedriver cancervård till hälften. Effekten på framtida rekrytering, akutsjukhuskompetens och vårdprocesser torde vara betydande. En sådan organisationsförändring görs nog inte inom nuvarande vårdstruktur.

Tröskelvärde för goda resultat

I en vit rapport för SBU1 gick vi igenom mycket av det som publicerats inom kirurgin om relationen mellan volym och resultat. Våra slutsatser var att det inte är bra att göra enstaka, två–tre–fyra, komplicerade ingrepp av en viss typ per år på en klinik. Det var vanligen förenat med sämre resultat.

Däremot var tröskelvärdet för bra resultat förvånande lågt, inte hundra utan kanske något tiotal per år, för sådant som större cancerkirurgi, aortaaneurysm osv. Förklaringen är sannolikt haloeffekten av näraliggande typer av kirurgi, något som sällan redovisas i dessa arbeten men som i praktiken ger en större reell erfarenhet. Och flera olika typer av större ingrepp ger tillsammans ett underlag för kompetent anestesiologi, IVA-vård, kardiologbedömning osv. Följaktligen ser vi inte heller några stora skillnader i behandlingsresultat i svensk cancervård, det vill säga vi har inga akuta kvalitetsproblem somskulle kräva drastiska förändringar på kort sikt. Vi konkluderade också att det är viktigare att öppet redovisa sina resultat snarare än enbart antalet ingrepp som utförs. Publikationer i detta ämne under senare år2,3 har heller inte motsagt oss.

Vårdprocessen mest central

De vårdprocesser i södra regionen som fungerar bäst, som har kommit längst i förbättringsavseende och där man är överens om arbetsfördelningen, är de där man har ett regionalt professionellt samarbete. Processgrupper med regelbundna kontakter, regionala videokonferenser är igång, man har bra tillgång till registerdata och följer utvecklingen gemensamt. Det viktigaste problemet inom cancervården är inte bristen på centralisering. Det är att vårdprocesserna ännu inte fullt ut är optimerade med smidiga byten och bra kommunikation mellan vårdgivare och mellan region-länssjukvård-primärvård. Vi ser fortfarande patienter som faller mellan stolarna för att vi inte klarar hanteringen av ansvar och information mellan dessa tre delar av sjukvården. Hela vårdprocessen måste bli bättre, varje steg optimeras. Detta är också vad som krävs ur det patientperspektiv som är ett av RCC:s centrala begrepp.

Bygg processerna nerifrån

Vad som behöver göras inom de få sjukdomsgrupper där man fortfarande inte är överens ter sig alltså rätt självklart. Centrala påtryckningar och direktiv om att snabbt ”nivåstrukturera” är ingen bra metod. Vi skall istället göra som de välfungerande vårdprocesserna har gjort: samla alla berörda inom regionen för gemensamt processarbete. Man skall ha krav på sig att komma överens om en plan för samarbete, börja med det man kan enas om, få igång regionala MDT-konferenser, balansera delintressena i region- och länssjukvården. Man kan nog behöva viss extern handledning, processledare med partsintressen kan behöva ersättas. Det skall bli intressant att följa den fortsatta integreringen mellan kunskapsprojekt och linjeorganisation.

Referenser

1. Troëng T, Haglund U. Volym och resultat. En inventering av det vetenskapliga underlaget på kirurgins område. Vit rapport nr 205, SBU, Stockholm, 2011.

2. Chowdhury MM, et al. A systematic review of the impact of volume of surgery and specialization on patient outcome. Br J Surg. 2007;94:145-61.

3. Birkmeyer JD. Progress and challenges in improving surgical outcomes. Br J Surg. 2012;99:1467-9.