Endoskopisk Mucosa Resektion – EMR av stora benigna polyper i kolon

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 5 / 2014

I Karlstad har två skopister tillsammans utvecklat ett koncept för en strukturerad utbildning och ett samarbete över professionsgränserna med mål att förbättra EMR tekniken. Konceptet kan leda till att fler lär sig utföra EMR på stora polyper. I Karlstad har resultatet inneburit att färre patienter behöver opereras för benigna polyper i kolon och därmed frigjort tid på operationsavdelningen samt sparat in vårddygn.

STEFAN WILLMARSSON
stefan.willmarsson@liv.se
Karlstad

LOTTA LANGER
lotta.langer@liv.se
Karlstad

År 2008 var jag som Karlstads första endoskoperande sjuksköterska färdig med min utbildning och började skopera på heltid. År 2010 började Stefan Willmarsson som Karlstads första heltidsskoperande läkare på samma mottagning. Det innebar att vi kom att utföra majoriteten av de gastrointestinala endoskopierna på Centralsjukhuset i Karlstad.

Frustration ledde till handling

Ganska snart uppstod en frustration när någon av oss fann polyper med benignt utseende, men för stora eller för besvärligt belägna för att vi skulle klara av att ta dem endoskopiskt med den rutin och kunskap vi då besatt. Patienten fick istället planeras in för en tarmresektion, vilket var den rutin som rådde i Karlstad.

Tillsammans startade vi ett utvecklingsprojekt 2010 i samråd med ledande personer på kirurgkliniken. Målet med projektet var att lära sig behärska en teknik att avlägsna stora benigna polyper endoskopiskt och bespara patienterna stora kirurgiska ingrepp på grund av ett benignt tillstånd. Projektet kom att kallas SoL-konceptet och står för Stefan och Lotta, vilket också var tilltalande eftersom vi bor i solstaden Karlstad

Varför EMR och inte ESD

ESD (endoskopisk submucosa dissektion) är mycket i ropet. Vi stod inför valet om vi skulle ta oss an den mer komplicerade och mer tidskrävande tekniken ESD eller den mer lättillgängliga EMR tekniken. Efter att ha studerat flera artiklar i ämnet föll valet på EMR. ESD är en teknik som kräver lång inlärningstid och stort antal polypektomier för att tekniken ska bli snabb och säker. EMR kan vara bättre lämpad på mindre sjukhus där man inte har tid eller resurser att lägga många timmar på en polypektomi. Man har i studier sett att långtidsresultaten mellan ESD och EMR inte skiljer sig åt, även om man vid första kontrollskopin efter EMR har en högre frekvens av lokalrecidiv. Lokalrecidiven är dock i regel lätta att åtgärda endoskopiskt vid nästföljande efterkontroll.

Första stegen mot en förändring

De två första åren samlade vi in kunskap kring EMR och polypektomi. Vi deltog på internationella möten där vi fick inspiration från liveskopier och engagerade föreläsare. På hemmaplan gjordes artikelsökningar inom området och intressanta artiklar diskuterades på arbetsluncher. För att både personalen på endoskopimottagningen liksom skoperande läkare på kliniken skulle bli intresserade och få mer kunskap kring EMR bjöds Dr E. Jaramillo, från Ersta sjukhus, till vår mottagning för att under en dag utföra fyra polypektomier med EMR teknik. Undersökningarna kunde följas på TV-skärm i intilliggande rum och man hade installerat mikrofon och högtalare så en dialog kunde hållas mellan de två separata rummen.

Polypektomi i praktiken. Polypektomi i distala sigmoideum hos 61-årig kvinna enligt SoL-konceptet. Tidsåtgång 60 min. Polypstorlek 50×80 mm. Histologi: tubulovillöst adenom med delvis höggradig dysplasi. Sista bilden visar läkningskontroll efter tre månader.

Nästa steg

Den egna praktiska delen i projektet startades 2012. När någon av oss fann en stor och/eller svårtillgänglig polyp i kolon erbjöds patienten en ny tid för polypektomi, detta för att undvika störningar i det löpande programmet och för att slippa tidspress under ingreppet.

Vi valde att utföra polypektomierna tillsammans för att på så vis kunna lära av och uppmuntra varandra, samtidigt som det innebar en extra hand som stöttade instrumentet. Vi var övertygade om att genom att utföra undersökningarna tillsammans skulle vi bli säkrare tekniskt och vi skulle snabbare våga ta oss an större polyper. Vi turades om att vara den som var huvudansvarig för polypektomierna, och den andre fungerade som assistent och bollplank.

Resultat

Under 2012–2013 utfördes EMR på 32 stycken stora och/eller svårtillgängliga benigna polyper. Alla ingrepp skedde polikliniskt och patienterna fick vila en timme innan hemgång. Medelåldern på patienterna var 74 år (range 45–98). Majoriteten av polyperna var lokaliserade i distala delen av kolon. Samtliga polyper kunde tas bort i en seans och medeltid för ingreppen var 49,5 minuter (range 35–115). Polyperna varierade i storlek mellan 20×15 mm till 50×50 mm. De restriktioner vi givit till patienterna har varit att under två veckor undvika tunga lyft, och i vissa fall avstå NSAID medicinering. Patienterna är följda avseende komplikationer, radikalitet och recidiv. Två patienter krävde inneliggande vård på grund av sen blödning. Båda behandlades konservativt, men krävde blodtransfusion med två E-konc vardera. Båda polypektomierna var utförda i höger kolon där man har en högre blödningsbenä- genhet. Någon perforation har inte påvisats.

I tre av polyperna påvisades det cancer. En av dessa patienter genomgick en låg främre resektion, (i resektatet gick det inte att påvisa någon cancer och samtliga körtlar var negativa). En annan av dessa patienter genomgick en fullväggs TEM där man inte fann några maligna celler i preparatet, medan den tredje valde att avvakta och inte heller gå på fortsatta kontroller. Arton patienter har hittills varit på efterkontroll, sex av dem har haft en liten polyprest som enkelt kunnat avlägsnas endoskopiskt i samband med efterkontrollen. Resterande har varit polypfria. Sex patienter i vårt material väntar fortfarande på att få komma på kontroll. Fem patienters har vi valt att inte återkalla för kontroll på grund av deras allmänna hälsostatus och/eller ålder.

Effekter av projektet

Allt större polyper tas nu utanför SoL-konceptet, och om skopiprogrammet tillåter direkt när man finner polypen. Större polyper än tidigare tas nu på de så kallade SoL-tiderna med dubbelskopistkompetens. Efter 2013 har så stora polyper kommit på fråga att de har behövt tas i flera seanser, då någon till och med växt cirkumferent och sträckt sig över fem cm i längd. Vi upplever att vi snabbare kunnat utveckla vår EMR-teknik genom att arbeta tillsammans. Det upplevs säkrare att kunna resonera om tillvägagångssättet under polypektomin. Vi har kunnat ta del av varandras upplevelser och erfarenheter. Efter undersökningen har vi diskuterat kring vad som gick bra och vad som gick sämre vid polypektomin och på så vis kommit fram till olika lösningar som lett till en förfining av tekniken.

Genom vår nya kunskap har vi frigjort tid på operationsavdelningen, besparat patienterna en stor operation samt sparat in vårddygn. På endoskopin har vi tappat viss produktionskapacitet då EMR är mer tidskrävande än vanlig koloskopi. Under en SoLtid tappar vi fyra vanliga koloskopitider. Vi har haft diskussioner med övriga sjukhus i Värmland angående ett samarbete kring stora polyper i kolon. Vår förhoppning är att alla skopister ska behärska en säker polypektomi av polyper upp till 10×15 mm i storlek. Patienter med polyper som överstiger den här storleken får remitteras till Karlstad.

Överföra erfarenheterna till andra

Vi är övertygande om att vårt sätt med metodiskt lärande och utveckling av en säker EMR teknik på mer avancerade polyper är överförbart på många av Sveriges sjukhus med dedikerade skopister. Man bör inom varje landsting titta över sin organisation och utse ett sjukhus där man kan utföra dessa större ingrepp. Det är viktigt att man arbetar för att få en strukturerad koloskopiutbildning i Sverige både vad gäller teknik som terapi. Vi har börjat lägga upp riktlinjerna för detta lokalt för skopisterna i Värmland.

Referenser

1. Munakata, A and Uno, Y: Colonoscopic polypectomy with local injection of methylene blue. The Tohoku Journal of Experimental Medicine.1994 Volume 173,(4) 4. page 377-382.

2. Shirai M, Nakamura T, Matsuura A, Ito Y, Kobayashi S: Safer colonoscopic polypectomy with local submucosal injection of hypertonic saline-epinephrine solution .Am J Gastroenterology. 1994 Volume 89 (3) page 334-338.

3. Ajmere N, Barnard G, Levey J, Gave D, Demetrius Litwin: A retrospective analasis of 76 large polypecromies using a methylene blue/epinephrine/saline lift tehchnique with surgical backup. Gastrointestinal Endoscopy. 2007 Volume 65, issue 5 page AB 260.

4. American society for gastrointestinal endoscopy: Polypektomy devices. Gastrointestinal Endoscopy.2007 Volume 65(6).

5. Draganov P; Fyock C: Colonoscopc polypectomy and associated techniques. World journal of gastroenterology. 2010 Volume 16 issue 29.

6. Christodoulou D, Kandel G, Tsianos E.V., Marcon N: Endoscopic resection of colonic polyps-a review. Annals of gastroenterology. 2007. 20(3):page 180-194.

7. Saunders B, Ginsberg G, Bjorkman D: Removing of large or sessile colonic polyps. World organization of digestive endoscopy.

8. Dekker E. Colonscopy and colonic neoplasm, Berlin 2012 may 4-5. Quality in endoscopy ESGE:

9. G Longcroft-Wheaton *,R Mead, M Duku, P Bhandari Endoscopic mucosal resection of colonic polyps: a large prospective single centre series. Gut 2011 Volume 60 page 14-A15.

10. Terasaki M1, Tanaka S, Oka S, Nakadoi K, Takata S, Kanao H, Yoshida S, Chayama KClinical outcomes of endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for laterally spreading tumors larger than 20 mm. J Gastroenterol Hepatology. 2012 Volume 27(4) page 734-40.