Fellowship för laparoskopisk kolorektalkirurgi i Oxford
2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 4 / 2014
Vid Kirurgveckan 2013 utdelades för första gången ett fellowship för internationell auskultation av huvudsamarbetspartnern Covidien och Svensk Kirurgisk Förening. Pionjär för detta prestigefyllda stipendium blev Susanne Tumlin-Ekelund, Södersjukhuset, som vill utveckla den laparoskopiska kolorektalkirurgin på hemsjukhuset. Fyra veckor i lärdomsstaden Oxford renderade i 19 laparoskopiska ingrepp, utförda av skickliga men konservativa kirurgkollegor.
SUSANNE TUMLIN-EKELUND
susanne.tumlin-ekelund@sodersjukhuset.se
Stockholm
Jag hade glädjen att tilldelas det första stipendiet som kallas fellowship och delas ut under Kirurgveckan av Svensk Kirurgisk Förening tillsammans med Covidien. Här följer en personlig sammanfattning av mina fyra veckor långa vistelse på Churchill Hospital i Oxford, Storbritannien. Internationell kirurgi Det var en blandad upplevelse med ömsom sol och ömsom regn, både bildligt och bokstavligt talat. Det finns både likheter och skillnader.
Jag kommer att försöka lyfta fram de skillnader som jag tycker var mest intressanta och ibland fascinerande. Oftast tyckte jag att vi i Sverige ligger mer i framkant, men jag redovisar ett par bra saker som jag tog med mig hem till Sverige.
Att vara pionjär har sitt pris…
När den första euforin lagt sig efter att ha tilldelats priset, kom insikten att mycket var oklart om vad som gällde. Hur mycket pengar var stipendiet egentligen värt? Vad skulle jag själv ordna? Det slutade med att jag ordnade allt själv och att min hemmaklinik fick 80 000 kr som till viss del kunde täcka kostnaderna för boende, resa och lön. Jag ville åka till England och valet föll på Oxford som efter e-postkorrespondens med professor Neil Mortensen, välkomnade mig. Planen var att se så mycket laparoskopisk kolorektal kirurgi som möjligt, men även att vara med på mottagningar och ronder.
Jag försökte ordna ett så kallat ”GMC” (registrering hos General Medical Council) för att få möjlighet att assistera på operation, men Socialstyrelsen tog för lång tid på sig för att översätta nödvändiga dokument för att det skulle bli klart i tid. Jag fick nöja mig med ett Observer contract, vilket i och för sig är helt OK när det är laparoskopisk kirurgi man ska titta på.
Tungrodd byråkrati
Efter Dr Deaths härjningar under tre decennier, som uppdagades alldeles för sent (han var allmänläkare och mördade cirka 300 patienter mellan 1975 och 1998), så har byråkratin blivit nästintill orimlig i England. Jag hade skickat alla möjliga och omöjliga dokument för att intyga att jag är kirurg och inte kriminell, i god tid innan ankomst till sjukhuset. Trots det var inte mitt kontrakt färdigt när jag kom.
Det fanns ytterligare ett dokument med tio frågor där jag åter måste förneka kriminella böjelser. Detta ledde till stor misstänksamhet från främst sjuksköterskor eftersom man utan kontrakt inte får någon badge, och utan badge kommer man inte in någonstans. Det löste vi genom att jag fick ”skriva in mig” när jag kom och när jag lämnade operationssalen. Efter en vecka fick jag kontraktet och kunde då kvittera ut en badge och jag kände mig med en gång mer fri och också respekterad.
Även för patienterna var det många blanketter att fylla i, bland annat ett informed consent innan man fick söva patienten. Där intygade patienten att man fått information om alla eventuella komplikationer och risker.
Svårlästa pappersjournaler
Journalsystemet var helt klart annorlunda. Man använde fortfarande pappersjournaler och en del kirurger skrev operationsberättelsen för hand! Berättelsen låg sedan någonstans i en tjock lunta papper och var ofta svår att hitta. De flesta skrev operationsberättelsen på datorn men måste då ordna med utskrift för att den skulle kunna föras in i pappersjournalen. Operationsberättelserna blev generellt mycket kortfattade, till exempel framgick det inte vid en reoperation av en patient om man gjort en kolonresektion eller inte.
Mottagningsanteckningar dikterades och skickades för utskrift till Indien. Enligt en kirurg var det ofta så mycket fel i dem att de måste skrivas om. Efter operation dokumenterades allt i en databas för forskning och uppföljning (så kallad Clinical audit and research). Detta påminner om vår egen cancerrapportering men här gällde det även benign kirurgi. Komplikationerna dokumenterades inte lika noggrant enligt en av kolorektalkirurgerna på plats.
Förberedelser inför operation
På nästan alla akutsjukhus i England har man infört en så kallad preopmottagning för kirurgpatienter dit patienten kommer på operationsdagens morgon. Detta för att avlasta avdelningarna som ofta får ta emot akutpatienter under natten och då kanske inte har sängplatser på morgonen (känner vi igen det?). Det fungerade mycket bra och även patienter som skulle opereras med låg främre resektion tarmförbereddes inte alltid och kunde således också komma på morgonen.
Så kallad gloveport där en vanlig handske har trätts på Alexis sår-retraktor.
Papperjournalen utgjorde ett av de mer gammeldags inslagen i en annars modern kirurgisk vardag.
Patienten sövdes utanför operationssalen och flyttades sövd till operationsbordet. Detta tyckte de flesta var klumpigt och omständligt. Man förklarade det med att patienten inte blev så stressad när sövningen skedde utanför operationssalen. Alla hjälpte till med uppläggningen. Kirurgen satte KAD och sköljde ur rektum med sprit. Inget plastförkläde användes. Direkt efter att tarmen var sköljd så tvättade sig kirurgen och påbörjade sedan tvätt och steril drapering av patienten. Operationssköterskan assisterade vid tvätt och ett fåtal hade förtroendet att tvätta patienten själva.
Antibiotikaprofylax gavs oftast och det vanligaste var metronidazol och gentamycin. En patient som reopererades för en ny Sakral Nervstimulator (hon hade fått ta bort den gamla på grund av infektion, men nu var det helt rent och oretat) fick metronidazol, gentamycin, ciprofloxacin och vankomycin som profylax. Undrar vad våra infektionsläkare hade tyckt om det?
Uppläggning och anestesi
Alla laparoskopiska patienter låg med vacuummadrass och benstövlar. Alla hade DVT-profylax i form av intermittent tryck från en manschett som sattes runt vaderna.
Narkosläkarna skötte patienterna hela tiden men försvann ibland ut i ett annat rum för en fika. Patienterna sövdes ofta med kontinuerlig iv Propofol. Ofta gavs så mycket som 4 L vätska peroperativt, även vid relativt korta ingrepp. Man satte nästan aldrig CVK utan litade på sina perifera infarter som låg inlindade på patientens armar och oåtkomliga peroperativt.
EDA sattes sällan, inte heller på öppna operationer. Istället sattes blockader av olika slag. Per oral postoperativ smärtlindring gavs förstås och man försökte undvika för mycket morfinpreparat. Jag var endast med på en avdelningsrond men fick uppfattningen att smärtlindringen fungerade väl. ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) var man dock något skeptisk till och praktiserade inte ERAS-konceptet fullt ut. Mobiliseringen fungerade suboptimalt och näring per os var man ibland mycket sparsam med.
Hygien och miljö
OMG, som mina barn brukar säga, här ligger vi långt före! Som jag skrev tidigare användes nästan aldrig plastförkläden och värst är det ju när man med egna ögon ser fem rektoskopier utföras på mottagningen med kirurg i kostym och hängande slips. Handskar användes dock. De enstaka handspritbehållarna som fanns var oftast tomma. Klockor och bröllopsringar användes frikostigt och ringarna togs inte av vid operation heller. De flesta kirurger använde enkla handskar som de tog på själv (inte alltid så sterilt). Rökutsug till diatermi finns inte och man förstår inte heller behovet av det. Rökdoften blev stark även för oss åskådare vid vissa operationer.
Miljömässigt så tänkte jag först att de var i framkant med tanke på operationskläder i tyg som tvättades och återanvändes. Det var tills jag kom till lunchrummet där det stod en stor kartong med frigolitmuggar som användes av alla till det dagliga kaffet eller teet.
Operation
Generellt så var alla tekniskt mycket skickliga. Kolorektalsektionen hade fem operationsdagar per vecka från kl. 08–18.30 och två–tre dagar per vecka hade man två operationssalar. För jämförelse så har vi på Södersjukhuset, som ändå har en stor verksamhet, fyra dagar med en sal från kl 07.30–16.00 (enstaka dagar till kl 18.00) och en dag med dagkirurgi.
Vid laparoskopiska operationer användes hooken mycket flitigt vid all typ av dissektion. Man använde alltid Hassantroakaren. Jag såg inga handsydda anastomoser utan allt staplades men syddes sedan mycket noga över. Innan anastomosen utfördes tvättades tarmen med sprit. Alexis wound retractor användes mycket, även som stor självhållande hake vid öppen kirurgi. Med Alexis kunde man sedan lätt sätta på en handske och ordna en så kallad gloveport. Detta har jag provat hemma och det fungerar mycket bra. Termos med varmt vatten för att undvika imma på kameran var en självklarhet på alla operationer och jag måste säga att man alltid hade mycket bra sikt, det har jag därför på min önskelista att få köpa till operationsavdelningen här hemma. Man sydde nästan all hud med intrakutana suturer även vid långa medellinjessnitt. Ett hudklister sattes sedan över suturen.
Jag såg även en bottom-up operation, vilket var mycket intressant, och innebär att man opererar låga rektalcancrar från två håll. En opererar laparoskopiskt från buken och en med hjälp av SILS-port från anus. Det blev en mycket låg koloanal anastomos med snyggt TME-preparat.
Inställningen till stomi verkar vara mycket negativ både bland patienter och kirurger. Låga riskabla (enligt min bedömning) anastomoser utfördes. En kirurg föreslog att man endast skulle stråla en patient som tagit bort en låg rektalpolyp där PAD visade adenocarcinom med R1-resektion och där det fanns en suspekt lymfkörtel i mesorektum. Patienten var i 50-årsåldern och kirurgen ansåg att det vore så hemskt om hon fick en permanent stomi. Han blev dock nedröstad på den multidisciplinära terapikonferensen.
Vad opererades på en månad?
Jag såg 19 laparoskopiska operationer varav en avbröts nästan direkt. Av resterande 18 konverterades fem (28 %). Tyvärr blev bottom-up operationen den enda operationen på rektum som jag fick se. Det var planerat en proktektomi med pouch men den fick konverteras ganska omgående.
Fem lyckade höga främre resektioner var kul att se. På kärlet använde man oftast Hemolock (plastclips). Av fyra laparoskopiska högersidiga hemikolektomier konverterades två. Jag såg tre rektopexier, varav en kombinerad bakre och främre pexi, där man även satte suturer i cervix. Enligt operatören fungerade detta utmärkt, men jag blev lite fundersam över framtida tarmtömning och sexualitet. Man använde alltid PDS för att sy fast nätet eftersom man ansåg det minska risken för komplikationer. Jag såg aldrig någon använda Ethibond och inte heller Veloc, som vi brukar använda på Södersjukhuset i samband med laparoskopiska rektopexier.
SILS-porten i perineum vid det kombinerade s.k. Bottom-up ingreppet för en låg rektalcancer med ultralåg anastomos.
Oxford gav mersmak
Kirurgkliniken i Oxford är en klinik med högt anseende, där man är van att ha fellows från många olika länder. Jag träffade kirurger från Schweiz, Spanien och Holland som alla arbetade gratis för att få vara en period (upp till ett år) i Oxford. Samtidigt som forskning och utveckling verkligen prioriterades, och att man arbetar med internationella relationer, så upplevde jag ändå en viss konservativ hållning gällande vissa saker. Till exempel ville man inte riktigt tro att problem med multiresistenta bakterier hade något att göra med kläd- och hygienregler. Jag kände inte heller att så många var intresserade av att fråga hur vi gör i Sverige. ERAS-konceptet praktiserades inte heller fullt ut.
Stämningen på operationssalarna och bland kirurgerna var oftast mycket bra. De flesta operationssköterskor hade ”Prof” (Neil Mortensen) som sin favorit, och han är verkligen otroligt positiv och engagerad i sitt arbete. Man hade ett stort tålamod på operation och olika forskningsstudier fick ta tid i operationssalen. De flesta kirurger var tekniskt skickliga och man arbetade aktivt för att utveckla operationsmetoder.
Att åka ensam till ett annat land utan att känna någon på plats är alltid en utmaning, eftersom man är utanför sin comfort zone. Det ger enormt mycket i form av erfarenhet och utveckling även om tiden inte är så lång. Jag fick verkligen mersmak och kommer att vilja åka till fler länder för att se deras sjukvård.
Stort tack till: Per Myrelid för nyttig information inför resan. Åsa Ljungberg på Covidien som kom och hälsade på. Min familj som också kom och hälsade på. Martin Dahlberg som hjälpte till med denna text. Samt till Svensk Kirurgisk Förening och Covidien som gjorde min resa möjlig!