Forskarutbildning i global kirurgi – erfarenheter från Uganda

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 4 / 2014

Forskarutbildning under AT är inte så ovanligt. Att arbetet bedrivs i en annan världsdel, Afrika, är inte fullt lika vanligt. Jenny Löfgren, tidigare AT-läkare i Jämtland men numera leg. läk., har valt att, tillsammans med sina handledare Andreas Wladis och Birger Forsberg i Stockholm och Pär Nordin i Östersund, bedriva forskning kring bråckkirurgi ur olika aspekter i Uganda och utför en stor del av arbetet på plats.

JENNY LÖFGREN
jenny.loefgren@gmail.com
Östersund

Traditionellt har kirurgi ansetts vara dyrt och utan effekt på folkhälsonivå i låg- och medelinkomstländer (LMIC)1 . Idag får två miljarder människor hushålla med 3,5 procent av världens samlade kirurgiska ingrepp2 . Sjuttio procent av dödsfallen på grund av akuta kirurgiska sjukdomar inträffar i LMIC och många av dessa dödsfall hade kunnat undvikas med kirurgiska interventioner3,4. Denna situation strider mot Världshälsoorganisationens (WHO) etiska riktlinjer som säger att alla har rätt till hälsa och att detta även omfattar tillgång till sjukvård av tillfredsställande kvalitet, inom rimlig tid och till en överkomlig kostnad5 .

Forskning och global kirurgi

Även forskning om kirurgi är underfinansierad relativt den förväntade sjukdomsbördan som kirurgiska sjukdomar och tillstånd medför6 . Detta kan vara en bidragande faktor till att grundläggande epidemiologiska data om dessa sjukdomar i många fall helt saknas. Dessa kunskapsluckor gör det mycket svårt att motivera ökad resursfördelning för att förbättra och utöka kirurgisk vård för världens fattigaste. Global kirurgi är därför ett forskningsområde med stor potentiell patientnytta.

Uganda – Afrikas pärla

Uganda utnämndes av Winston Churchill till Afrikas pärla. Landet är höglänt, grönskande och med en fantastisk natur – från stäpp och torka i norr mot gränsen till Kenya och Sudan, till kyliga regnskogar i söder med utsikt över Kongos och Rwandas vulkaner. Den Vita Nilen har sitt ursprung i Victoriasjön. I Uganda bor över 36 miljoner invånare. Exakt antal invånareär, precis som i många andra låginkomstländer, okänt. Medianåldern i befolkningen är 16 år och 49 procent av befolkningen är under 15 år7 . Över 65 procent av befolkningen lever på mindre än 2 USD per dag samtidigt som 65 procent av sjukvårdskostnader finansieras av patienter och deras anhöriga. Totala utgifter för sjukvård motsvarar 44 USD per capita8 . Mellan 2000 och 2012 steg den förväntade medellivslängden i landet från 45 till 57 år9 . Detta är en stor framgång.

Operationssalen på Igangasjukhuset. Ett distriktssjukhus med ungefär 1,5 miljoner i sitt upptagningsområde. Det finns bara en operationssal för större ingrepp men tre operationsbord så att flera operationer kan utföras samtidigt.

Nätstudien. Ordning och reda med rätt man på rätt plats vid rätt tidpunkt – med god logistik hinner man mycket på en dag. Tre patienter vid ett vägskäl; den förste är på väg för att ta en dusch inför operation, en är på väg från operation och en är på väg till operation. Vem är vem?

Kirurgiska projekt i Uganda

Under 2011 inleddes gruppens första gemensamma forskningsprojekt på plats i Uganda. Uganda har sedan dess blivit något av ett andra hemland för mig. Jag tillbringar nästan lika mycket tid där som i Sverige. Att få förtroende att arbeta i denna miljö är en ynnest. Som inresande läkare och forskare är det våra lokala partners som ger mig en möjlighet – inte tvärtom.

Arbetet på plats är mångfacetterat och omfattar bland annat planering, logistik, anställning, utbildning och avlöning av personal, information till det politiska systemet på olika nivåer samt information till hälsocentraler och sjukhus som kan tänkas beröras av våra projekt. Patientarbetet utgör en större del av arbetet än hemma i Sverige och är tillsammans med att bygga samarbeten det absolut mest givande.

Genom de första projekten har vi visat att prevalensen av icke behandlade ljumskbråck bland vuxna män i östra Uganda är 6,6 procent, operationsfrekvensen av ljumskbråck är 17/100 000 invånare, samt att minde än en procent av det förväntade antalet bråck bland den vuxna manliga befolkningen opereras per år10. Kostnaden för en bråckoperation är mindre än 100 USD (opublicerade data).

Sedan 2012 pågår forskargruppens hitintills största studie. Det är en dubbelblindad, randomiserad klinisk studie om nätval vid främre nätplastik för ljumskbråck hos vuxna män. Ett billigt nät (cirka 1 USD) jämförs med ett kommersiellt lättviktsnät (>100 USD). Studiens 302 patienter opererades i lokalanestesi, av specialistkompetenta ugandiska och svenska kirurger, som dagkirurgi. De följs upp efter två veckor och efter ett år och studien kommer att avslutas senare i år.

Att vända motgångar till framgångar

Motgångarna har varit många och det var på ett hår att vi lyckades komma igång. Finansieringen var mycket begränsad och osäker från början men tack vare förtroende från Läkaresällskapet och Goljestiftelsen kunde de första studierna inledas. Sedermera har anslag från Capios forskningsstiftelse, FoU-enheten i Jämtlands Läns Landsting samt VR möjliggjort nätstudiens genomförande. Vi har bevisat studiernas genomförbarhet vilket har lett till förnyat förtroende.

Startsträckan för att inleda datainsamling kan vara lång, ibland flera månader. Det gäller att gilla läget och hitta på annat att göra under tiden. Jag valde att jobba mig in på sjukhuset där en av studierna skulle utföras. När studien väl började hade jag och en ugandisk kollega rekryterat och utbildat 45 sjuksköterskor till att fylla i våra formulär på rätt sätt och genomfört en pilotstudie. Att vara på plats en längre tid och att lära känna personalen och under de förhållanden de jobbar har varit väldigt viktigt. Värdet av socialt kapital går inte att överskatta. När nätstudien inleddes trodde vi att vi inte skulle klara av att ta hand om alla patienter som skulle komma. I området bör det finnas tiotusentals vuxna män med bråck men rekryteringen gick trögt. Människor är rädda för kirurgi. Man vet att den som går in på en operationssal kanske inte kommer ut levande. Människor söker ofta sent och när deras tillstånd är mycket allvarliga. Kanske har de först försökt med örter, besökt en häxdoktor eller medicinman. När de väl kommer till sjukhuset finns ofta inte de läkemedel och material som krävs och patientens anhöriga måste gå och handla sterila handskar och suturer, vätska och antibiotika. Innan de kommer har de ofta behövt fråga grannar och släktingar om pengar för att ha råd med transport och sjukvård samt uppehälle för de anhöriga som tar hand om patienten så länge hen är kvar på sjukhuset. När vi trots allt lyckats rekrytera patienter fick en partner för sig att sätta stopp för alla aktiviteter.

Det politiska spel som försiggår under ytan är något som är svårt att förstå för oss oinvigda. Efter att de första 65 patienterna opererats och följts upp, hade vi fått gott rykte. Vi justerade även metoderna för rekrytering och det gick lättare. Nu när inklusionsfasen är över får vi förfrågningar från andra patienter som också vill opereras. Spänningen vid uppföljningarna var i det närmaste olidlig. Skulle någon alls komma? Tvärt emot dessa farhågor var uppslutningen över all förväntan. Utan vidare hade 90 procent dykt upp och ytterligare några procent kunde lokaliseras utan större problem. Årskontrollerna, som var ett ännu större frågetecken, gick smärtfritt. De allra flesta patienterna är positiva till uppföljningen. De vill gärna kontrollera att allt står rätt till. Många är enormt tacksamma. Ibland dyker patienter upp oannonserat för att lämna över presenter. Den sista patienten gav mig en tupp vilket passade bra till hönan jag fick året före.

Framtida forskning

Planering för fortsättningen pågår för fullt. Efter nätstudiens avslutande ska resultaten implementeras. I slutet av april var jag i Uganda för att presentera studien på ett kirurgmöte för College of Surgeons of East, Central and Southern Africa (COSECSA). Representanter från både Uganda och övriga länder ville samarbeta om detta. Representanten för en stor nättillverkare var mer kritisk, och då de finansierar en del utbildning för kirurger kan detta komma att bli ett problem. Ett första möte på hälsoministeriet var framgångsrikt och en översiktlig samarbetsplan finns med dem. Under 2015 kommer två erfarna ugandiska kirurger inleda sina första doktorandprojekt – en med fokus på barnbråck och en med fokus på kvinnobråck. Ett flertal övriga projekt finns på planeringsstadiet och får introduceras vid senare tillfällen.

Intresserad av global kirurgi?

För den intresserade finns ett flertal möjligheter till kortare eller längre vistelser i låginkomstmiljöer. Beroende på specialitet och erfarenhetsnivå finns det flera välrenommerade organisationer till vilka man kan erbjuda sina tjänster. För att själv organisera vistelser krävs mer förberedelser och kontakter. Tyvärr förekommer det fortfarande att team, som i största välmening, reser till låginkomstländer för att göra nytta genom att operera så många patienter som möjligt på så kort tid som möjligt. Därefter reser man hem innan de eventuella komplikationerna har hunnit uppstå. I värsta fall har man inte samarbetat alls med lokal sjukvårdspersonal, som därmed inte vet vad som gjorts och hur komplikationerna ska hanteras. Mot detta kan man försäkra sig genom att samarbeta med de mycket duktiga läkare, kirurger och övrig sjukvårdspersonal som finns i de länder man önskar besöka.

Kirurgisk forskning i låginkomstmiljö kräver ett mer långsiktigt engagemang men har i gengäld större potential att göra nytta på lång sikt med den tillfredsställelse som det medför. Det ger bättre möjlighet till att skapa lokala kontakter och starka samarbeten samt bidra till hållbar utveckling över tid. Det är aldrig varken för tidigt eller för sent att börja. För att återknyta till Winston Churchill, så kan alla som är villiga att offra blod, svett och tårar göra stor nytta. Det första steget är att kontakta lämplig forskargrupp.

Det är inte alla förunnat att kunna dedikera sin tid till långa utlandsvistelser. En mycket liten insats, som alla med kirurgiskt intresse kan bidra med, är att ansöka om ett medlemskap i WHO GIEESC (Global Initiative for Emergency and Essential Surgical Care, www.who.int/surgery/globalinitiative/ en/). Denna världsomfattande organisation för kirurgi har idag enbart 1 200 medlemmar, vilket är färre än antalet medlemmar i Svensk Kirurgisk Förening. För att öka GIEESCs möjlighet till att stärka kirurgi på ett globalt plan, till nytta för världens fattigaste, behöver den växa sig större och starkare. Medlemskapet är gratis och utan förpliktelser.

Referenser

1. Farmer PE, Kim JY. Surgery and global health: a view from beyond the OR. World J Surg. 2008; 32: 533–536

2. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008;372:139-44.

3. Stewart B, Khanduri P, McCord C, et al. Global disease burden of conditions requiring emergency surgery. Br J Surg. 2014; 101:e9-e22. doi: 10.1002/bjs.9329.

4. Groen RS, Samai M, Stewart KA, et al. Untreated surgical conditions in Sierra Leone: a cluster randomised, cross-sectional, countrywide survey. Lancet 2012; 380: 1082–1087.

5. WHO webpage. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/en/. Accessed online 4th May 2014.

6. Stuckler D, King L, Robinson H, et.al. WHO’s budgetary allocations and burden of disease: a comparative analysis. Lancet. 2008;372:1563-9. doi: 10.1016/S0140- 6736(08)61656-6.

7. WHO webpage. http://apps.who.int/gho/ data/?theme=country&vid=20300. Accessed online 4th May 2014.

8. World Bank webpage. http://data.worldbank.org/indicator. Accessed online 4th May 2014.

9. WHO webpage. http://apps.who.int/gho/ data/?theme=main&vid=61730. Accessed online 4th May 2014.

10. Löfgren J, Makumbi F, Galiwango E, et al. Prevalence of treated and untreated groin hernia in eastern Uganda. Br J Surg.

Uppföljningen gick över all förväntan. Vid detta tillfälle hade alla patienter kommit i god tid och mötte oss med applåder.