Framtidens bilddiagnostik inom bröstkirurgin

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 5 / 2014

Mammografi som enda bilddiagnostiska metod räcker inte idag inom bröstcancerdiagnostiken. Ultraljud ingår redan som ett obligatoriskt komplement vid misstänkta lesioner men även andra bilddiagnostiska metoder står för dörren att införlivas i arsenalen. På Kirurgveckan i Karlstad hölls ett symposium om några nya metoder som kan vara aktuella. Jana de Boniface, Karolinska sjukhuset, Solna, refererar.

JANA DE BONIFACE
jana.deboniface@karolinska.se
Stockholm

Kirurgveckans sista symposium på bröstprogrammet uppdaterade oss bröstkirurger om nya utvecklingar inom bilddiagnostiken. Bakgrundsproblemet är att mammografiscreening missar 15–30 procent av bröstcancrarna – och denna siffra stiger till hela 50 procent hos kvinnor med täta bröst. Skälet till detta kan vara att bakgrundsbruset, det vill säga den överlappande vävnaden i täta bröst, skymmer tumören, eller att tumören växer på ett svårupptäckt, diffust infiltrerande sätt. Hur avhjälpa detta problem? Symposiet, som modererades av Jonas Manjer, Lund, var uppbyggt i tre delar som handlade om MRT, spektralmammografi och brösttomosyntes.

Magnetresonanstomografi

Shahin Abdsaleh, överläkare vid Bildoch Funktionsmedicinskt Centrum vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala, förklarade på ett begripligt sätt tekniken bakom MRT. Han poängterade tidigt att MRT inte står för ”magnetröntgen” eftersom det inte innebär röntgenstrålning, men står för magnetresonanstomografi. Patienten läggs på magen i ett magnetfält med brösten hängandes fritt ner i spolen, varifrån radiosignaler skickas som sätter protoner i vävnaden i rörelse. Beroende på denna rörelse kan den återvändande signalen vara svag eller stark, vilket återspeglas i mörka eller ljusa/vita toner på gråskalan.

MRT-sekvenserna skiljer sig genom manipulation av radiosignalen så att den mottagna signalen varierar och resulterar i olika gråskalor. T1 används ihop med kontrasttillförsel och dynamisk bildtagning före och efter; denna metod kan då visa tumörers uppladdnings- och utsöndringsmönster som avviker från normal vävnad. De upprepade tagningarna kan också projiceras som en kurva över kontrastupptaget och wash out, vilket kan användas som stöd i diagnostiken. T2 däremot är känsligast för vattenhaltiga strukturer som cystor, ödem eller implantat.

Ytterligare en sekvens avbildar rörelsen av vattenmolekyler i det extracellulära utrymmet, så kallad DWI (diffusion weighted imaging). Eftersom en tumör innehåller fler celler än normal vävnad och det extracellulära utrymmet då minskar, minskar också rörelseförmågan hos vattenmolekylerna. Denna modalitet används utan kontrasttillförsel, och kan vara mest intressant för patienter som behandlas neoadjuvant eftersom minskning av signalintensiteten kan ses innan tumörstorleken ändras. Interventioner som kan utföras med hjälp av MRT är biopsitagning och indikering.

Indikationer för MRT

Tyvärr snuddades det bara vid indikationer för MRT och det stod frågetecken bakom begrepp som lobulär cancer, BRCA-bärare, implantat och multifokalitet. Shahin ansåg att det främst var mammografiläkarens uppgift att vid multidisciplinär konferens lämna en rekommendation om MRTs eventuella tilläggsnytta, men han erkände också att verkligheten inte alltid ser ut på det sättet. Han uppmuntrade oss kirurger till att remittera till MRT, men en diskussion kring de allmänt kända nackdelarna med MRT hanns inte med.

Spektralmammografi

Joakim Ramos, chefen för mammografiverksamheten i Västmanland och verksam i Västerås, berättade om sina erfarenheter med spektralmammografi eller kontrastförstärkt mammografi. Denna metod bygger på att kärlnybildningen i tumören synliggörs genom kontrasttillförsel. Det tas flera bilder med hög- respektive lågenergi och när den sistnämnda subtraheras från den första återstår bara själva kontrastuppladdningsbilden (se bild). Metoden kan erbjuda tilläggsvärde framförallt i täta bröst, för att utesluta eller bekräfta cancer i svårbedömda fall och för att närmare utreda utbredningen och lokalisationen. Detta gäller även för den postoperativa situationen där bröstet ska kontrolleras avseende recidiv.

Spektralmammografins sensitivitet och specificitet rapporteras ligga på samma nivåer som för MRT, och den har även kallats för ”fattigmansMRT”. Fördelarna är att den är billigare och snabbare än MRT, att den kan göras på en vanlig mammografiavdelning, att pacemaker eller klaustrofobi inte är problem och att inlärningskurvan är kort. Nackdelarna är dock att man inte kan ta biopsier eller indikera ett fynd, och att en dynamisk avbildning saknas. Därtill ska beaktas att inte alla patienter kan ges jodkontrastmedel och att strålningen överstiger den som mammografi utsätter patienten för. Joakim Ramos lät ändå lite tveksam och i Västerås kommer metoden i dagsläget inte fortsätta användas.

Brösttomosyntes

Som tredje talare fick Sophia Zackrisson, radiolog, docent och enhetschef i Malmö/Lund, redogöra för brösttomosyntes och dess eventuella potential som framtidens screeningmetod. Principen är att en roterande strålkälla tar lågdosprojektioner i flera vinklar som sedan rekonstrueras som skikt i olika djup av bröstet. Således kan bilddiagnostikern ”rulla igenom bröstet” som i en film som börjar i hudnivån på den ena sidan, tar åskå- daren genom djupet av bröstet för att avsluta vid den andra sidans hudnivå. Det är lite som om en mammografibild skulle skivas, och den täta vävnaden delas då upp i lätthanterade tunna lager.

Spektralmammografi med tumör vänster, subtraktionsbild.

Mammografi innan subtraktion på samma patient, vänster bröst.

Pågående studie stöder metoden

I Malmö pågår den så kallade Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial (MBTST) och Sophia Zackrisson kunde visa alldeles färska halvtidsresultat för oss. Studien går ut på att slumpvis bjuda in kvinnor från screeningpopulationen till att inte bara göra 2-bildsmammografi men också 1-bildstomosyntes. Av de planerade 15 000 kvinnor har nu 7500 analyserats. Tomosyntes hittade 67 cancrar medan mammografi fann bara 47 cancrar. Ett fall syntes på mammografi men missades på tomosyntes. Detektionskvoten var 8,9 på 100 för tomosyntes och 6,3 på 100 för mammografi (p<0,05) och återkallningsfrekvensen var 3,8 procent i tomosyntes- och 2,6 procent i mammografigruppen (p<0,05). Man får komma ihåg att den rekommenderade europeiska högsta nivån för återkallelse är fem procent så att bägge grupperna låg i betryggande avstånd från denna gräns.

Intressant nog så hittade tomosyntesen ytterligare tumörer inte bara hos kvinnor med täta bröst men inom alla täthetsgrader, och det fanns en trend till att hitta tumörer i tidigare stadium. Man kan tänka sig att den höga detektionen också hänger på en prevalenseffekt och att den höga återkallningsfrekvensen kan minska med inlärningskurvans avtagande branthet. Enligt Sophia Zackrisson så kan det absolut vara möjligt att 1-bildstomosyntes kan ersätta screeningmammografi i framtiden. Inklusionen i studien är förhoppningsvis avklarad under våren 2015 och då får vi med spänning vänta på resultaten från hela kohorten.

MRT har fått konkurrenter

Sammanfattningsvis var detta ett symposium med mycket matnyttig information för alla oss som jobbar med bröstpatienter och det var roligt att se att MRT ändå har fått viss konkurrens i bedömningen av framförallt täta och svårbedömda bröst.