Jehovas vittnens val av medicinsk behandling utan blodtransfusion
2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 4 / 2014
Som kliniker möter vi olika typer av etiska situationer där det är av stort värde om man som individ och kirurg har tagit ställning till hur man skall handskas med dessa innan man konfronteras med dem. I Sverige har vi drygt 20000 Jehovas vittnen och det kan utgöra en medicinsk och etisk utmaning att utföra komplicerade kirurgiska ingrepp på denna patientgrupp. För att bredda kunskapen bland kirurger, och därmed beredskapen inför kommande kliniska situationer, har redaktionskommittén önskat denna artikel från Jehovas vittnens avdelning för sjukhusinformation i Skandinavien.
TOMMY JENSEN
tjensen@jw.org
Köpenhamn
Jehovas vittnen sätter stort värde på livet och gör allt de rimligtvis kan för att ha en god hälsa och förlänga livet. Den här livssynen påverkar deras vardagsliv och innebär att de undviker tobak och missbruk av droger och alkohol. De undviker också idrotter och aktiviteter som medför höga risker. De söker aktivt bästa möjliga vård och godtar de allra flesta medicinska behandlingsmetoder för sig själva och sina barn när de blir sjuka eller skadar sig.
Behandling utan blodtransfusion
Uttrycket ”blodfri medicin och kirurgi” avser behandlingar som utförs utan allogen blodtransfusion. Men blodfri kirurgi är inte detsamma som att bara undvika blodtransfusion. I stället handlar det om ett omfattande tillvägagångssätt för att undvika allogen blodtransfusion genom optimering av patientens hemoglobinnivåer, begränsning av blodförlusten och tolerans samt behandling av anemi1 . Det uppnås vid kirurgi genom att använda farmakologiska medel, blodbevarande apparatur och blodbevarande åtgärder under den pre-, intra- och postoperativa omvårdnaden2 . Ett välplanerat och multidisciplinärt tillvägagångssätt behövs också för behandling utan blod. Några av metoderna för blodfri medicin infördes redan på 1950-talet, eller rentav tidigare3,4,5. Metoderna används nu av fler och fler läkare världen över.
En av dem som utfört banbrytande arbete när det gäller hjärtoperationer utan blod var dr Denton Cooley från Texas Heart Institute i USA. År 1977 publicerade han en rapport som grundade sig på hans teams 20-åriga erfarenhet av hjärtoperationer utan blod på 542 patienter, som var mellan en dag och 89 år gamla. När dr Cooleys team såg de positiva resultaten och att man undviker transfusionskomplikationer rekommenderade de en bredare tillämpning av behandlingsmetoderna utan blod6 . Det arbete som dr Cooley och hans team utförde sporrade andra att utveckla och förfina metoderna för blodfri kirurgi. Kirurger i flera länder blev skickliga på öppen hjärtkirurgi utan blod. I slutet av 1970-talet och i början av 1980- talet ordnade ett sjukhus i Kalifornien ett program med ett läkarteam som specialiserade sig på att erbjuda blodfri kirurgi till tusentals Jehovas vittnen7 .
Faktaruta Jehovas vittne
• Kristet samfund.
• Grundat i USA på 1870-talet.
• Huvudsätet ligger i Brooklyn, New York.
• Cirka 8 miljoner medlemmar världen över.
• Företräder den ursprungliga kristna kyrkans lära från första århundradet efter Kristus.
Program för blodfri kirurgi
Under de senaste 50 åren har läkare fått ännu mer erfarenhet när det gäller behandlingsmetoder utan blod och publicerat ett överflöd av vetenskaplig, etisk och juridisk dokumentation inom det här området. Vid ledande vårdinrättningar i Europa erbjuds all typ av läkarvård till Jehovas vittnen utan allogen blodtransfusion med goda medicinska och ekonomiska resultat8,9. Ett ökande antal läkare erkänner fördelarna med blodfri kirurgi och att man undviker de faror, komplikationer och samhällskostnader som är förbundna med blodtransfusioner10,11. Behandling utan blodtransfusion erbjuds också till patienter som inte är Jehovas vittnen men som har andra, ickereligiösa, skäl till att de inte godtar blodtransfusion. Stora ingrepp, inbegripet hjärtoperationer, ortopedisk kirurgi och transplantationer är möjliga. I Europa finns ungefär 50 sjukhus som har infört program för att kunna erbjuda blodfri kirurgi. Ett kirurgteam på Irland med erfarenhet av blodbevarande åtgärder sa att ”blodfri kirurgi har blivit synonymt med god sed, och i framtiden kan det mycket väl bli en norm inom vården”12.
För att läkarkåren och patienterna ska få nytta av den samlade erfarenheten av behandlingar utan blodtransfusion har vissa medicinska institutioner utvecklat riktlinjer för blodbevarande åtgärder och normer för blodhantering13-16. Det har också föreslagits att man kan ta med ämnet på läroplanen i läkarutbildningen och även i specialistutbildningar17. Flera medicinska och vetenskapliga institutioner går i spetsen för arbetet med att ytterligare forska och sprida informationen om resultat, kostnadseffektivitet och så vidare, så att vårdpersonal snabbt och lätt kan få utbildning inom det här fältet18.
Inställning till blodtransfusion
Jehovas vittnen menar att allogen blodtransfusion förbjuds av texter i Bibeln, till exempel Apostlagärningarna, där de första kristna uppmanades att ”avhålla sig från … blod”. (Apostlagärningarna 15:29; 21:25, Bibel 2000). Jehovas vittnen anser att den här bibeltexten utesluter transfusion av helblod och blodets huvudkomponenter: röda blodkroppar, vita blodkroppar, blodplättar och plasma. De godtar inte heller preoperativ egenblodgivning. Därför har de gjort ett informerat val och efterfrågar behandlingsmetoder där man använder medicinska alternativ till blodtransfusion. Deras hållning när det gäller blodtransfusioner är inte förhandlingsbar. Royal College of Surgeons of England observerade att Jehovas vittnens religiösa hållning till blod är en ”djupgående grundläggande värdering”19.
Tabell 1. Inställning till blod och fraktioner
Tabell 2. Inställning till autotransfusion.
Inställning till blodfraktioner
Enligt Jehovas vittnens förståelse av Bibeln är det inte absolut förbjudet att använda fraktioner som utvunnits ur någon av blodets fyra huvudkomponenter, till exempel albumin, immunglobuliner och koagulationsfaktorer. Eftersom hållningen till sådana blodfraktioner är ett personligt beslut bör kirurgen i förväg ta reda på vad som är godtagbart för den enskilde patientens samvete. (Tabell 1.)
Autotransfusion
Jehovas vittnen godtar inte preoperativ egenblodgivning. När det gäller intraoperativ och postoperativ blodhantering fattar varje patient beslut om metoder för autotransfusion, som hemodilution, blodåtervinning (med hjälp av cellsaver), hjärt-lungmaskin och hemodialys (apparater laddade med lösningar som inte innehåller blod). Detsamma gäller också epidural injektion av eget blod, plasmaferes och användning av autologt trombocytgel. Läkare bör i förväg ta reda på vilka läkemedel och behandlingsmetoder som är godtagbara för den enskilde patienten. (Tabell 2.)
Förhandsdirektiv i sjukvårdsfrågor
Jehovas vittnen bär med sig ett juridiskt bindande dokument där det framgår att blodtransfusioner under inga som helst omständigheter får ges. Individen upprättar och har med sig dokumentet för oförutsedda situationer, oavsett om det gäller akuta situationer eller en sjukdom som utvecklar sig så att individen inte kan föra sin egen talan när det gäller att godta eller inte godta behandlingsmetoder. Socialstyrelsen förklarade 1993 att ”alla Vittnen är försedda med ett kort som informerar i aktuell fråga och som skall respekteras av sjukvården”20. Kirurger i Sverige har respekterat det här juridiska dokumentet i årtionden och har därmed respekterat patientens grundläggande självbestämmanderätt i medicinska frågor.
Blodbevarande metoder
I den här artikeln är det inte möjligt att ta med en komplett förteckning över strategier för alternativ till blodtransfusion, eftersom blodfri kirurgi är ett globalt koncept som inbegriper alla tillgängliga metoder och strategier för att undvika att utsätta en patient för riskerna med allogen blodtransfusion. Ytterligare information angående kliniska strategier för att undvika blodtransfusion har sammanställts av andra21. Grundläggande för att undvika blodtransfusioner är ett välplanerat och multidisciplinärt tillvägagångssätt som inbegriper de tre huvudprinciper som nämndes tidigare. Det kan uppnås med hjälp av noggrann planering, förståndig användning av blodbevarande kirurgiska metoder, utrustning och apparatur, farmakologiska medel, hemostatika (lokal och systemisk), arteriell embolisering, uppdelning av komplicerade kirurgiska ingrepp i flera mindre ingrepp, bibehållen normovolemi och upprätthållen normotermi (i de flesta fall), mikroanalyser och blodåtervinning – kombinerat och skräddarsytt för varje patient. (Tabell 3.)
Sjukhuskommittéer som resurs
Socialstyrelsen förklarar i publikationen: ”Autolog transfusion och andra möjligheter att minimera allogen blodtillförsel” att ”Jehovas Vittnen har … sjukhuskommittéer, som står till tjänst med aktuella litteraturreferenser och som också kan ge upplysning om kolleger som har vana vid att handha dessa problem”22. I Skandinavien finns det 37 sjukhuskommittéer (SHK) som består av lokala representanter för Jehovas vittnen som samarbetar och utbyter information med läkare och vårdpersonal, socialarbetare, domare och jurister. På begäran förmedlar de utan kostnad medicinska artiklar och information om kliniska strategier för behandlingsmetoder utan blodtransfusion från respekterade medicinska tidskrifter samt ordnar konsultationer kirurg-till-kirurg och kontakter med erfarna specialister. De kan också bistå vid överföring av patienter när så behövs till andra kirurger eller vårdinrättningar som har erfarenhet och kunskap av att behandla patienter utan blodtransfusion. Sjukhuskommittéerna håller också informationsmöten för kirurger på kliniken vid deras sjukhus och klargör etiska frågor som rör sjukvård för patienter som är Jehovas vittnen eller för läkare23. Den här tjänsten och resursen för patienter och kirurger är tillgänglig dygnet runt. (Tabell 4.)
Tabell 3. Medicinska artiklar som listar alternativa strategier till blodtransfusioner.
Tabell 4. Sjukhusinformation för Jehovas vittnen.
Tabell 5. Protokoll för behandling av Jehovas Vittnen
Konsultera annan kollega
Ibland kan det vara en medicinsk och etisk utmaning att utföra komplicerade kirurgiska ingrepp på patienter som är Jehovas vittnen. Därför kan det vara till stor hjälp att gå igenom de medicinska alternativ till blodtransfusion som gäller i patientens fall och att behandla patienten utan allogen blodtransfusion. Om kirurgen inte har erfarenhet av någon aspekt av blodfri kirurgi kan han konsultera kirurger med sådan kunskap och erfarenhet. Den lokala sjukhuskommittén kan bistå med att hitta kirurger vid andra vårdinrättningar som kan konsulteras när det gäller alternativ till blodtransfusion. Vid behov kan patienten överföras till en kirurg eller vårdinrättning som har erfarenhet av blodfri kirurgi innan patientens tillstånd försämras. (Tabell 5.)
Referenser
1. Martyn V et al. The theory and practice of bloodless surgery. Transfus Apheresis Sci 2002;27:29-43.
2. Goodnough LT et al. Bloodless medicine: clinical care without allogeneic blood transfusion. Transfusion 2003;43:668-76.
3. Stovner J, Lindell S. Controlled hypotension in prevention of surgical hemorrhage. Nord Med 1952;47:206-9.
4. Voorhoeve HC, Okker JJ. Bloodless surgery by hypotension. Ned Tijdschr Geneeskd 1953;97:1348-54.
5. Burket WC, editor. Surgical Papers by William Stewart Halsted. Baltimore, MD: Johns Hopkins Press, 1924.
6. Ott DA, Cooley DA. Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. Report of 542 operations without blood transfusion. JAMA 1977;238:1256-8.
7. Spence RK. Brief history of bloodless medicine and surgery. In: Transfusion Medicine and Alternatives to Blood Transfusion. Paris: R & J Éditions Médicales; 2000. p. 23-8.
8. Gombotz H, Hofmann A. Patient Blood Management: three pillar strategy to improve outcome through avoidance of allogeneic blood products. Anaesthesist 2013;62:519-27.
9. Spahn DR et al. Patient blood management is a win-win: a wake-up call. Br J Anaesth 2012;108:889-92.
10. Isbister JP et al. Adverse blood transfusion outcomes: establishing causation. Transfus Med Rev 2011;25:89-101.
11. Shander A et al; for the International Consensus Conference on Transfusion Outcomes Group. Appropriateness of allogeneic red blood cell transfusion: The International Consensus Conference on Transfusion Outcomes. Transfus Med Rev 2011;25:232-46.
12. Adelola OA et al. Management of Jehovah’s Witnesses in otolaryngology, head and neck surgery. Am J Otolaryngol 2008;29:270-8.
13. Ferraris VA et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg 2011;91:944-82.
14. Leal-Noval SR et al. Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the 2013 update of the ”Seville Document.” Blood Transfus 2013;11:585-610.
15. Goodnough LT et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. Br J Anaesth 2011;106:13-22.
16. Muñoz M et al. Blood conservation strategies in major orthopaedic surgery: efficacy, safety and European regulations. Vox Sang 2009;96:1-13.
17. Thomas JM. The worldwide need for education in nonblood management in obstetrics and gynaecology. J SOGC (J Soc Obstet Gynaecol Can) 1994;16:1483-7.
18. Jensen T. Skriftlige tilkendegivelser. Ugeskrift for Læger 2002;164:1527.
19. The Royal College of Surgeons of England. Code of Practice for the Surgical Management of Jehovah’s Witnesses. London; Council of The Royal College of Surgeons of England; 2002. § 2. http://www.rcseng.ac.uk/publications/ docs/jehovahs_witness.html
20. Socialstyrelsens Dnr 149-8140/92, brev utfärdat 1993-02-17.
21. Shander A. Surgery without blood. Crit Care Med 2003;31(12 Suppl):S708-14.
22. Socialstyrelsen. Autolog transfusion. ISBN 91-7201-025-6
23. Bodnaruk ZM et al. Meeting the clinical challenge of care for Jehovah’s Witnesses. Transfus Med Rev 2004;18:105-16.
24. Spence RK. Blood management policies for Jehovah’s Witnesses. Am J Surg 1995;170:14S-15S.