Kirurg på Grönland

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 6 / 2014

Inte långt från nordpolen ligger världens största ö, Grönland. Avstånden är stora på den gigantiska ön och en akut patienttransport kan ta upp mot fem timmar med ambulansflyg. Överläkare Claes Brodin från Nyköping speglar arbetet som kirurg i provinshuvudstaden Nuuk bland inuiter och isbjörnar. Artikeln från jordens kalott avrundar kirurgföreningens satsning på Internationell Kirurgi under 2013-14 och vi kan bara instämma i Brodins uppmaning att arbeta som kirurg i annat land ger mersmak.

CLAES BRODIN
brodin.claes@telia.com
Nyköping

Det finns en utmaning i att ta sina kunskaper och erfarenhet inom kirurgi och resa till andra länder för att arbeta. Det räcker med att flytta till grannsjukhuset för att “sanningar” från hemkliniken inte längre skall gälla. Arbetar man utomlands som kirurg, kommer man bli varse att även svenska “kirurgiska sanningar“ man tar för givet, ibland står sig slätt. Det är bra träning i ödmjukhet att se att kirurgiska problem kan lösas på flera olika sätt, och med bra resultat.

Det ena gav det andra

På uppdrag i Nordnorge träffade jag en tysk kollega som arbetat på Grönland. Han hade bara positiva erfarenheter därifrån, och jag fick kontaktuppgifter till kirurgchefen på Drottning Ingrids sjukhus i huvudstaden Nuuk. Efter telefonsamtal och översändande av CV var vi överens. Minimum var fyra veckors tjänstgöring och jag skrev på för fem veckors överläkarvikariat inom ”blötdelskirurgi” (gastrokirurgi) med början sent i augusti och hela september ut.

Resan till Nuuk

Resan går från Köpenhamn med Air Greenland till Kangerlussuaq (gammal Natobas), där man byter till mindre flyg för ytterligare två timmars flygning ned till Nuuk. På flygplatsen blir man hämtad och körd till bostaden, som visade sig vara en modern tvårumslägenhet, fem minuters gångväg från sjukhuset, och med vidunderlig utsikt över havet. Nuuk som är hela Grönlands huvudstad, har femtontusen invånare och är förhållandevis modern med köpcenter, affärer och biltrafik (bilar kan bara köra i Nuuk med omnejd eftersom det inte finns några bilvägar i övrigt på Grönland).

Grönlands centrallasarett

Drottning Ingrids sjukhus ligger vid havet i utkanten av staden, och servar hela Grönland med lite mer än femtiotusen invånare. Det finns en kirurgisk avdelning med platser för ortopedi, gyn/obstetrik och blötdelskirurgi. Eftersom sjukhuset betjä­ nar hela Grönland kommer flertalet patienter med flyg från andra delar av landet (fem timmars flygtid uppifrån Thule längst i norr ned till Nuuk). De patienter som skall genomgå mindre ingrepp eller endoskopi, övernattar på patienthotellet som ligger i anslutning till sjukhuset vilket förstås minskar belastningen på avdelningen.

Dagen börjar med rapport och röntgenrond, därefter operation/ mottagning/endoskopi och/eller rond på avdelning samt patienthotell. Det finns ett väl utbyggt tolksystem med tolk tillgänglig inom några minuter på begäran, vilket är nödvändigt då många inuiter (inklusive undertecknad) pratar dålig danska.

Operationsavdelningen är modern och välutrustad, delvis bekostad med medel från danska Maersk. Det finns fyra operationssalar, en uppvakningsavdelning och intensivvård med fyra platser i anslutning till operation. Som tur är används bara pappersjournaler vilket gör att man slipper ägna dagar åt att lära sig datajournalsystem på danska (ett sjukintyg tar åtta–tolv sekunder att skriva), men remisshanteringen görs tyvärr på dator. Det är en del av bakjoursansvaret att “vittja” PHS (Patienthänvisningssystem) dit inremisser från läkarstationer och mindre sjukhus runt hela Grönland skickas.

Joursystem

Inom de kirurgiska diciplinerna finns bakjourer i ortopedi, gyn/ obstetrik,och blötdelskirurgi. Primärjourslinjerna (AT samt ST) servar däremot hela det kirurgiska spektrumet. Flera av de erfarna ST-läkarna opererar både frakturkirurgi, gör kejsarsnitt , och akut buk. Bakjour är man veckovis men med bra primärjoursbemanning är belastningen helt acceptabel. En extra jourdimension är så kallade evakueringar, där man som bakjour måste ta ställning till sjuka patienter som befinner sig flera timmars flygtid från Nuuk. Om man bedömmer att patienten ifråga behö­ ver akut kirurgisk bedömning eller åtgärd, skickas ambulansflyg med kirurg ombord (oftast ST). På ambulansflyget skall man kunna ge dropp, blodtransfusioner, smärtlindring, pleuradrän mm, samt rapportera ned till sjukhuset. Evakueringar sker flera gånger i veckan.

Kirurgisk verksamhet

Första veckan var vi två vikarierande överläkare (en urolog från Danmark och jag som gastrokirurg) och en av de två ordinarie överläkarna i tjänst. Därefter var det bara vi två vikarier som stod för ruljansen på överläkarsidan, men med flera erfarna STläkare som stöd. Eftersom jag är kolorektalkirurg och min danska kollega urolog, hade operationsplaneringen fokuserat på urolog- och kolorektalpatienter i de elektiva operationsprogrammen. För min del handlade det om koloncancer, rektalprolapser, nedläggning av stomier, kolovesikala fistlar och endoskopimottagningar med koloskopier. Min kollega gjorde transurethral kirurgi, nefrektomier och hade cystoskopimottagningar. Därutöver hjälpte vi våra ST-kollegor med bråck- och gallkirurgi samt opererade akutkirurgi under bakjoursveckorna.

Kirurgi utanför Nuuk

Flera kirurger (ÖL/ST) transporteras också regelbundet till småsjukhusen i Sisimiut och Ilulissat. Där bedrivs dagkirurgi och endoskopi veckovis. Om kompetens finns görs också akutkirurgi (appendicit, extrauterina graviditeter, akuta snitt, ileus mm), och i Tasilaq (största bosättningen på ostkusten) arbetar en allmänläkare som söver och opererar akutkirurgi enligt ovan.

Sjukdomspanorama

Inuiter har idag en medellivslängd kring 65–70 år som kan tyckas kort, men den har ökat med nära 20 år de senaste decennierna. Mer än hälften av den vuxna befolkningen röker, vilket gör att KOL är ett stort problem inte minst i riskscenariot vid kirurgi. Någon genetisk belastning måste finnas i kollagensyntesen eftersom allehanda bråck och prolapser utgör en stor del av de kirurgiska patienterna. Även cancer utgör ett stort problem, och koloncancerkirurgi utgjorde en betydande del av mitt elektiva operationsprogram.

En patient i 70-års åldern hade synkron koloncancer och multipla adenom. Där gjorde vi kolektomi med ileostomi och vid postopsamtal på uppvaket frågade jag om EDA:n fungerade bra. Narkosläkaren förklarade då att man inte använde EDA postoperativt, eftersom inuiter har en annan smärtförnimmelse och patienten ifråga gick hem dag fyra väl smärtlindrad på tabletter. Det var också erfarenheten i övrigt, att patienterna signalerade smärta i mindre omfattning än vad jag är van vid hemifrån. Huruvida detta är kulturellt eller genetiskt betingat, eller både och, kunde ingen svara på.

Grönlands huvudstad Nuuk.

Akutkirurgi

Några speciella utmaningar förtjä­ nar att omnämnas. Vad gör man när distriktsläkaren i Discobukten några timmars flygtid bort, ringer om en tolvårig pojke som haft smärtor till höger i pungen i fyra till sex timmar och lätt feber. Beslutet blev evakuering och testisexploration cirka tolv timmar efter smärtdebut, med fynd av reaktivt hydrocele utan tydlig genes.

Från Tasiilaq ringde man om en 20-årig man som fått en lång och smal rundfil inslagen i ryggen i hela sin längd. Patienten var för tillfället cirkulatoriskt stabil, hade ingen neurologi, men klagade över ont i magen. Jag tog beslut om evakuering och vid ankomst till sjukhuset genomgick patienten akut datortomografi utan fynd talande för perforation in i bukhålan. Några dagar senare tog vi ut filen i samoperation med ortopeden. Från barnavdelningen blev jag kontaktad angående en prematur pojke (född vecka 32) med ileus. Narkosläkaren ville att vi skulle operera så fort som möjligt, och på min förfrågan om vi inte skulle skicka barnet till Reykjavik fick jag till svar either you operate here and now, or the boy will die. Barnet hade tunntarmsileus på basen av ett inklämt bråck som vi ganska lätt kunde åtgärda och det postoperativa förloppet var glatt. Varken patientens föräldrar eller övrig personal förväntar sig annat än att man gör sitt bästa, och i de flesta fall går det förvånansvärt bra.

Grönlands Hurtigrutt

För att sammanknyta de större bosättningarna längs sydvästkusten (där majoriteten av befolkningen bor) med Nuuk, trafikeras hela kuststräckan Qaqortoq i söder till Ilulissat i norr, regelbundet av fartyget Sarfaq. Passagerarna utgörs huvudsakligen av inuiter, och fartyget stannar vid ett flertal bosättningar längs vägen. Min danske urologkollega hade gjort turen tidigare och tog min måndagsjour så att också jag kom iväg på den fyra dygn långa resan. Vid lilla byn Kangaamiut kan fartyget inte angöra men i bra väder sjösätts en liten transportbåt som kan ta passagerare i land. När jag stod vid relingen och tittade på ombordlastningen av transportbåten, såg jag en av mina rektalprolapspatienter kliva ombord. Han vinkade och såg nöjd ut så jag gissar att det gått bra. Längs vägen stannar man också i Sisimiut och Ilulissat som är slutstation invid packisen i norr. På bägge dessa orter finns mindre akutsjukhus, som beroende på aktuell bemanning klarar en del av akutkirurgin. När jag besökte sjukhusen var det danska allmänlä­ kare som arbetade där på vikariat, men kirurger från Drottning Ingrid i Nuuk gästspelar frekvent. Operationssalarna såg moderna ut och verkade välutrustade. Om vädret var bra på vägen upp så kom rekylen på hemvägen. Sarfaq stångades mot hårda kulingvindar med snöblandat regn och dimma. Vi angjorde Atlantic Harbour i Nuuk nära ett dygn försenade.

Gör det!

Det är klart att det är en ansträngning att lämna sin comfort zone på hemsjukhuset, och ge sig iväg till okända marker för att arbeta. Samtidigt är det ju få saker som gör en så nöjd i livet, som när man tänjer gränser, och lär sig nya saker. I Nuuk arbetar man mer skyddat med ett flertal kirurgkollegor omkring sig, men för somliga kanske det är en störrre utmaning att vikariera som kirurg på något av de mindre sjukhusen. I de mindre byarna lever inuiterna på många vis fortfarande kvar i sin egen kultur, där jakten är central och isbjörn fortfarande är en del av villebråden. De allmänläkare som vikarierar ute i byarna kommer med tiden nära befolkningen och deltar ofta i fiske, jakt och i de högtider som är viktiga. Det passar bra att avsluta med två klyschor, som i det här fallet äger sin giltighet. Om du funderar på ett “kirurg­ äventyr” utomlands, sluta fundera och gör det. Mot slutet av livet ångrar man sällan det man gjort. Däremot ångrar man ofta saker som man inte gjort. Danska vikarlaeger.dk arbetar med läkarbemanning på Grönland.

Postop dag tre efter kolektomi på grund av synkron koloncancer. Ingen EDA eller etablerat ERAS-protokoll. Hemskrevs dag fyra.

Viss akutkirurgi utförs på det ensligt belägna sjukhuset i Sisimiut.