Komplikationsseminarium för obesitaskirurgi

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 3 / 2014

I vintras samlades 22 deltagare på Arlanda för att delta i det tredje komplikationsseminariet arrangerat av Svensk Förening för Obesitas kirurgi (SFOK). Föreningen vill med dessa möten uppmärksamma Sveriges kirurger på tänkbara problem som kan uppstå efter obesitaskirurgi och diskutera förslag på åtgärder med hjälp av deltagarnas egna fallpresentationer. Kanske borde fler typoperationer ha denna typ av morbiditets och mortalitets konferenser? Seminariet sammanfattas av Magnus Sund bom, Uppsala och Mikael Ekelund, Lund.

MAGNUS SUNDBOM
magnus.sundbom@akadmiska.se
Uppsala

MIKAEL EKELUND
mikael.ekelund@skane.se
Stockholm

Bengt Novik presenterade ett fall med tidig förträngning i angulusnivå efter gastric sleeve vilket kan uppkomma om man staplar för nära kråkfoten/angulus. Mekaniskt eller funktionellt hinder på denna nivå är relativt vanligt och många olika behandlingar har före språkats (stent, myotomi, Mikulicz plastik och vid kroniska problem konvertering till gastric bypass). Efter en litteraturgenomgång förordade Novik tidig start av upprepade endoskopiska dilatationer, som bör göras med viss försiktighet.

Läckage vid gastric bypass

Magnus Sundbom redovisade ett fall med läckage från den exkluderade ventrikeln åtta dagar efter en okomp licerad lapGBP. Perforationen, som satt i vinkeln mellan den horisontella och första vertikala stapelraden, syddes över och området dränerades med gott resultat. Auditoriet önskade en samtidig gastrostomi, något som sällan är fel. Denna hade även kunnat läggas genom perforationen, om hålet var svårt att sluta.

Johanna Österberg refererade ett fall med perforation vid sidan av enteroanastomosen. Själva EA:n inspekterades helt utan anmärkning, varför sk bensperforation misstänktes. Patienten återhämtade sig utan ytterligare åtgärder, men återkom med lätt förhöjda leverprover. En gastroskopi visade då stomalt ulcus och PPI-behandling insattes. Någon helt säker förklaring till patientens initiala tillstånd kunde sålunda inte ställas, men era kursdeltagare hade sett sk bensperforationer i tunntarmen och någon även efter GBP.

Lymfläckage vid slitsileus efter gastric bypass operation.

Kontakta obesitaskirurg vid ileus

Åsa Olsson diskuterade det viktiga problemet med upprepade slitsileus hos GBPopererade. Hennes patient hade redan genomgått operation för slitsileus, varvid slitsarna hade för slutits, men återkom med förnyade knipsmärtor. Efter ytterligare en CT utfördes en akut laparoskopi, som konverterades då man fann lymfa i buken som tecken på tarm påverkan. Ingen säker slitsherniering kunde dock åter finnas men svullna tarmar och en öppning vid Petersens (trots förslutning vid det tidigare ingreppet). I den efterföljande diskussionen togs frågan upp om hur slitsarna skall förslutas (resorberbar eller ickeresorberbar tråd alternativt clips) samt framför allt vem som skall sköta patientgruppen. I till exempel Malmö akutinläggs två GBP-opererade patienter varje vecka för vidare vård, trots att kliniken inte har någon elektiv obesitaskirurgi. Oavsett lokala traditioner och förekomst av egen obesitaskirurgi rekommenderade auditoriet kontakt med obesitaskirurg, då det kan vara svårt att förstå anatomin och åtgärda slitsarna då operationstekniken skiljer sig. Detta är en mycket viktig fråga för svensk obesitaskirurgi.

Tunntarmsgangrän postoperativt

Ashok Gadre redovisade två svåra fall med omfattande tunntarmsgangrän. I det första hade man endast kunnat spara cirka 30 cm vardera gallför ande tarm, Rouxslynga och distala ileum. Vid en second-look återställ des tarmkontinuiteten och patienten kunde skrivas ut efter tre veckor. Hon genomgick senare en ny laparotomi på grund av krampartade buksmär tor, varvid man fann lumeninskränkt tarm. Fyra månader senare lades hennes GBP ned och hon nutrieras med långtidsTPN.

I det andra fann man också ett omfattande tunntarmsgangrän, trots en tidig laparotomi. Tarmändarna lades ut som stomier med en avlastande gastrostomi. När patienten återhämtat sig återställdes tarmkon tinuiteten, utan att några brotiska tarmavsnitt behövde reseceras.

Ett annat fall diskuterades där patienten genomgått massiv tunn tarmsresektion och avlastats med gastrostomi och nasal sond i lillma gen under någon månad och här efter återkopplats. Flera deltagare hade sett sena förträngningar som gett passagehinder i kanten av gang ränösa områden och man spekule rade om inte initiala stomier (eller adekvat avlastning) var att föredra vid dessa uttalade gangrän.

Invagination

Kalev Teder drog ett fall med retro grad invagination hos en patient som inkom akut efter ett par år efter att ha konverterats till GBP från band. Efter att invaginationen diagnostiserats på CT kunde common channel reponeras ur EA:n och Rouxbenet. Patienten hade dock återkommande buksmär tor men normal CT. Vid förnyad laparotomi fann man ingen invagination, men proximala partier med dilaterad tarm efter adherenslösning. Kunde intermittent invagination ha förelegat?

Mikael Ekelund sammanfattade kunskapsläget kring invaginationer genom att citera Nguyen; ”You have problems with post-GBP intussucep- tions? My advice? Look for something else!”

Knick vid enteroanastomosen

Mikael Ekelund diskuterade ett nytillkommet och vanligt problem, EAknick, i ett videofall. Patienten hade redan fått ny EA en vecka efter sin lapGBP, men var postoperativt septisk. Vid reoperationen fann man dels en ny knick mellan alimentary och common limb, dels att blind änden på den ursprungliga EAn var svart. Denna resecerades och en ny EA ck anläggas mellan gallförande och common-limb (samt en avlas tande gastrostomi och tömning av abscess). Efter detta följde en diskus sion kring möjligheten av initial kon servativ terapi vid suspekt EAknick, utan dilatation av stormagen, med nasogastrisk sond och TPN, varvid reoperation och partiellt dåligt drä nerade tarmavsnitt kan undvikas. En omedelbar operation med ny EA ger också ofta rikligt med spill från de övre dilaterade tarmsegmenten. Detta kan minskas om tillförande slynga stängs tillfälligt med ett bomullsband eller Vesselloop.

Postoperativt illamående

Lars Boman exemplifierade problemet med oklart illamående i ett fall efter rutinmässig lapGBP. Patienten drabbades av kräkningar och aspirationspneumoni, där gastroskopi visade stomalt ulcus. Trots PPI behandling återkom han till era sjukhus på grund av illamående och kräkningar, vilket ledde till multipla utredningar. En diagnostisk laparoskopi på opererande klinik visade EAknick och denna reviderades. Såret var läkt vid kontrollskopi. CT vid förnyat akutbesök visade ”lång sam passage” och vida proximala tunntarmar, vilket kunde verifieras vid laparotomi utan att någon mekanisk orsak kunde åter finnas. Man spekulerade i Rouxstas och GBP:n lades ned. Patientens illa mående försvann och han mår bra. Trots att många kände igen problemet med oklara di usa gastrointestinal symtom framkom ingen optimal utredning eller annan lösning på problemet.

Svårläkta ulcus

David Stillström drog ett fall med svårläkt stomalt ulcus. Patienten hade god viktnedgång efter en lapGBP 2006 på BMI 66, men drabbades 2012 av epigastralgier. Gastroskopi visade ett stomal ulcus, som inte läkte trots långvarig PPI-behandling. Vid övre passage fyllde kontrasten ut en elongerad blindände vid gastrojejunostomin. När denna candy-cane receserats försvann epigastralgierna. Auditoriet tipsade också om behandling med misoprostol vid svårläkta ulcus trots hög PPIdos.

Peroperativ tarmischemi

Johan Ottosson kompletterade med ett fall med peroperativ ischemi i toppen av Rouxslyngan bakom gastrojejunostomin. Detta uppkom efter delning mellan de nyanlagda anastomoserna och berodde troligen på störd cirkulation. Alternativet stod mellan resektion av området, sy över eller att lämna det kvar. Man valde att anlägga en helt ny gastrojejunostomi och allt gick bra. I den efterföljande diskussionen kom risken för stramning om omentet inte delas samt att lätt missfärgning sannolikt kan tillåtas utan vidare åtgärd.

Magnus Sundboms patienfall med perforation som satt i vinkeln mellan den horisontella och första vertikala stapelraden syddes över och området dränerades med gott resultat.

Inklämt portbråck

Per Videhult berättande om ett tragiskt fall där tunntarmen fastnat i navelporten efter lapGBP. På grund av era olyckliga omständigheter uppstod en patientsdelay och vid en laparotomi på vitalindikation fann man inklämning av common chan nel med sekundär blow-out av duodenum(!), vilket åtgärdades med rafi och gastrostomi. Vid second-look lades riktade drän och buken lämnades öppen. En problematisk hög tunn tarmsfistel isolerades i VacPacförbandet men efter fem månader avled patienten i critical illness neuropati. Många i auditoriet varnade för att vid bariatrisk kirurgi reponera innehållet ur bråckportar utan låta omentfett sitta kvar om detta operationstekniskt tillåtes.

Preop sond vid aspirationrisk

Bengt Håkansson avslutade med att diskutera avlastande sond vid akuta reoperationer. En patient inkom med akuta knipsmärtor ett år efter en lap GBP med slutna slitsar och god vikt nedgång (BMI 45–35). CT ansågs initialt ua, men efter något dygn utfördes en diagnostisk laparoskopi som sedermera konverterades. Man fann inre herniering samt en bezoar i EA:n. Huvudproblemet var dock att patienten aspirerat i samband med sövningen. Trots hundra pro cent syrgas och massiv intensivvård drabbades hon av respirationssvikt, som krävde över två veckors ECMO behandling. Efter lång vårdtid kunde patienten hemskrivas. Fallet belyser vikten av avlastande sond inför anes tesi, framför allt vid volymkräkning. Dekomprimerade tunntarmar under lättar även det kommande bukingreppet. Flera dödsfall har skett på högvolymcenter på grund av massiv aspiration, så noggrann diskussion mellan ansvarig kirurg och aneste siolog behövs även om aspirationsrisk anges på operationsanmälan!

Tack till alla deltagare

Styrelsen tackar alla för deras fall presentationer och bidrag till den mycket konstruktiva diskussionen under detta heldagsmöte. Även om temat var ganska dystert ansåg samt liga deltagare att dagen varit mycket lärorik. Många ansåg dessutom att liknade dagar skulle behövas för er patientgrupper. Vid nästa års komplikationskonferens kommer deltagarnas fallpresentationer att kompletteras med ett utvalt tema, till exempel selektion av patienter med psykisk sjukdom eller kroniska smärtor.

Bli medlem i SFOK

Vi uppmanar alla obesitasintresserade att bli medlemmar i SFOK. Besöka gärna föreningens hemsida www.sfok.se, som innehåller information om aktiviteter som till exempel Nordic Bariatric Meeting.