Nytt bakjoursfall: Ikterus och gas i gallvägarna
2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 3 / 2014
Som vanligt är det ett knivigt fall och du är bakjour i nattens mörker. Du skall ta ett eget beslut utifrån tidigare erfarenheter och teoretiska kunskaper. Hur går du vidare med nedanstående operationsfynd?
MARCUS SUNDÉN
marcus.sunden@nll.se
Luleå
Sextionioårig man. Porfyria cutanea tarda, diabetes typ 2, njursvikt, begynnande levercirrhos. Aldrig tidigare bukopererad.
Ikterus med buksmärtor
Inkommer sent på lördag kväll med buksmärtor i övre delen av buken sedan cirka två–tre dagar. Kittfärgad avföring och mörk urin. Vid inkomsten kraftiga buksmärtor. Buken ordentligt uppblåst och diffust ömmande. Feberfri. CRP 164, LPK 11, krea 340 och bilirubin 116. Bedöms som cirkulatoriskt stabil. Inlägges fastande av primärjouren med dropp och smärtstillning.
Datortomografi
Beslut om DT buk utan kontrast tas omgående. I röntgenutlåtandet står sten i gallblåsa och extrahepatiska gallvägar som också är vidgade. Man ser också retning kring gallblåsa och ductus hepaticus och koledokus samt luft i både gallbåsa och kring gallvä- gar (se bild).
Olika behandlingsalternativ
Patienten är svår att smärtstilla trots höga morfindoser. Man misstänker att gallstasen är orsaken till problemet. ERCP-möjlighet saknas på natten. Ultraljud beställes för att se om gallvägarna kan avlastas tillfälligt med perkutant drän men det går ej då man inte får någon insyn i gallvägarna på grund av luften som omger dem.
Laparotomi
Cirka fyra timmar efter inkomsten operationsanmäles patienten. Beslut fattas om att operera via medellinjesnitt då man inte helt kan utesluta tarmischemi. Man finner vid operation en helt vitaktig nekrotisk gallblåsa. När gallblåsan punkteras pyser det ut luft. På peroperativ röntgen ses stenmaterial i koledokus varför beslut tas om koledokotomi. Vävnaderna kring koledokus är inflammerade och när gallgången öppnas pyser det ut luft även här. Vid koledokoskopi ses stenmaterial distalt i koledokus som kan tryckas ut i duodenum. I proximal riktning ses rikligt med gasbubblor under mucosan hela vägen upp intrahepatiskt. T-drän och passivt drän lägges. När koledokotomin ska slutas är vävnaden sönderfallande och nästan omöjliga att sy i utan att defekten blir större. Du är ansvarig bakjour. Vad gör du nu?
Gas i gallblåsan.
Gas i intrahepatiska gallgångar
Koledokotomin sluts med sutur så gott det går. Patienten vårdas intuberad på IVA. Kontinuerlig dialys. Stabiliseras första postoperativa dagen. Andra postoperativa dagen kommer galla i det passiva dränet. ERCP genomföres med papillotomi och endoproteser till bägge huvudgallgångarna. Galläckaget upphör. Tömmer sig cirka 200 ml galla via T-dränet dagligen. Bilirubinet sjunker initialt men börjar sedan sakta stiga. Efter cirka en vecka göres ny röntgen. T-dränet förefaller då ligga strax utanför koledokus men dränerar den galla som läcker. Fortsatt högt CRP samt sviktande leverfunktion. Peroperativ odling från innehåll i gallblåsan visar Clostridium Perfringens. Fortsatt långsam försämring trots aggressiv antibiotikabehandling och maximal intensivvård. Avlider cirka tre veckor efter inkomsten.