Nytt bakjoursfall: Rektalcancer med bäckenabscess
2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 5 / 2014
Primärjouren nämner i förbigående vid telefonsamtalet på kvällen att ett datortomografisvar anlänt på en patient som utvecklat en bäckenabscess efter neoadjuvant cytostatika, preoperativ strålning, operation och adjuvant cytostatika. Vad kan DT svaret tyda på och hur skall det handläggas?
MARCUS SUNDÉN
marcus.sunden@nll.se
Luleå
Denna gång handlar bakjoursfallet om en 67-årig man. Tidigare appendektomerad, leukemi 2003 (friskförklarad). Vid undersökning på vårdcentralen har man hittat en rektalcancer. Kompletterande utredning visar regional lymfkörtelspridning.
Preop neoadjuvant terapi
Opereras med laparoskopisk uppläggning av loop-ileostomi. Erhåller därefter lång strålbehandling med samtidig cytostatika. Opereras i april månad med en främre resektion. Helt komplikationsfritt postoperativt förlopp. Slutligt PAD visar en T3N2M0 tumör som är radikalt opererad. Påbörjar i juni samma år adjuvant cytostatikabehandling (FOLFOX). Planeras tolv kurer. Tolererar de första fyra kurerna mycket bra både kliniskt och labmässigt.
Försämras under adjuvant terapi
Inför kur fem i början av augusti börjar han känna sig tröttare och det noteras en lindrig leukopeni. Det börjar även komma skummande avföring från ändtarmen. Ömmar i området. Undersöks utan speciella fynd. Erhåller ytterligare två cellgiftskurer och mår under denna tid rätt bra men beslut tas ändå att avsluta behandlingen på grund av hans trötthet bland annat. Man planerar för koloningjutning och skopi inför nedläggning av hans stomi.
Multipla små luftbubblor utan vätska sträcker sig i kaudal riktning dorsolateralt om gluteus muskulaturen.
Bäckenabscess
Fem dagar efter den sista cytostatikakuren söker han akut på grund av tilltagande smärta glutealt. Vid inkomsten leukopen och har en tydlig abscess glutealt. Opereras samma dag och man finner då att det kommer pus via ett hål i anastomosen och bortom detta finns en abscesshåla. Abscesshålan spolas ur via tarmens insida. Insättes på bredspektrum antibiotika.
Bakjoursfråga efter DT svar
Efter ytterligare tre dagar fortsatt smärta belägen glutealt men framförallt sträcker den sig ner mot höger lår. DT utförs och visar ”minimal rest av abscessen kvar. Multipla små luftbubblor utan vätska sträcker sig i kaudal riktning dorsolateralt om gluteus muskulaturen” (se bild). Din primärjour ringer dig i ett annat ärende men passar på informera dig om röntgensvaret och undrar om detta föranleder någon åtgärd? Vad svarar du och varför?
Ingen omedelbar åtgärd vidtogs med anledning av röntgensvaret den kvällen. Smärtorna fortsatte dock i kombination med feber. Fyra dagar senare togs patienten till operation ytterligare en gång och abscessen tömdes ånyo. Samma procedur upprepades med två dagars mellanrum två gånger till. Allt eftersom framträdde en mer tydlig rodnad ner på höger lår varför misstanken på nekrotiserande fasciit uppkom. Huden på låret öppnades successivt hela vägen ner till knäet vid dagliga operationer under ytterligare en vecka innan man hade fått kontroll på infektionen.