Ökad säkerhet inom svensk kirurgi – prioriterad fråga för Patientförsäkringen LÖF

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 4 / 2014

Amerikanska patienter driver, via välbetalda advokater, ersättningsmål i mångmiljonklass mot enskilda läkare och deras försäkringsbolag, vid uppkomna sjukvårdsskador. Sverige har valt en annan väg där alla landsting istället ingår i en obligatorisk patientskadeförsäkring. Sammantaget betalar LÖF ut en halv miljard kronor i årliga ersättningar. Förutom skadeersättningar vid vårdskador engagerar sig LÖF starkt i det skadepreventiva arbetet. Under hösten kommer Kirurgföreningen utöka samarbetet med LÖF kring att minska vårdskadorna inom kirurgin. Pelle Gustafson, chefsläkare, Patientförsäkringen LÖF, presenterar här den svenska försäkringsmodellen.

PELLE GUSTAFSON
pelle.gustafson@patientforsakring.se
Stockholm

I början av 1970-talet fanns inget ordnat sätt att för en patient som drabbats av en undvikbar skada i sjukvård att få ekonomisk kompensation för till exempel utebliven inkomst till följd av skadan. Den enda vägen var att söka förlikning med landstinget, eller att föra talan i domstol. Det krävdes då av den drabbade att försumlighet kunde bevisas. Detta förhållande ledde till att enbart cirka 100 personer årligen fick någon form av ekonomisk kompensation.

Obligatorisk försäkring införs

År 1975 togs en frivillig patientförsäkring fram, där skadans undvikbarhet blev ett centralt begrepp. År 1997 ersattes den frivilliga försäkringen av Patientskadelagen (SFS 1996:799). Denna lag bygger i allt väsentligt på försäkringsvillkoren, och säger i korthet att vårdgivaren måste teckna patientskadeförsäkring, att patienten har rätt till ersättning om undvikbar skada föreligger, samt att ersättningsnivåerna bestäms av Skadeståndslagen (SFS 1972:207). De områden försäkringen täcker är behandlingsskada, materialskada, diagnosskada, infektionsskada, olycksfallsskada samt medicineringsskada (för utförliga försäkringsvillkor se http://www. patientforsakring.se/Lag-och-villkor. html). Landstingen bildade ett eget försäkringsbolag, Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF), vilket i sin tur ägde det bolag, Personskadereglering AB (PSR), som utförde all utredning och skadereglering. Från 2010 är LÖF och PSR sammanslagna, och verkar under namnet Patientförsäkringen LÖF.

LÖFs uppgift idag

Patientförsäkringen LÖF har enligt ägardirektivet tre uppgifter; 1/ att bedriva försäkringsverksamhet enligt gällande avtal och regelverk, 2/ att utreda och lämna rätt ersättning till de patienter som lämnar in en skadeanmälan, samt att 3/ arbeta för att antalet skador i vården minskar.

Premien för försäkringen, för närvarande knappt 100 kronor per invånare och år, tas in via landstingsskatten. Idag arbetar knappt 150 anställda i verksamheten. Dessutom finns cirka 170 medicinska rådgivare.

Patientförsäkringen LÖF försäkrar all offentligt finansierad sjukvård, oavsett offentlig eller privat utförare. Försäkringen gäller för alla, oavsett nationalitet, som behandlas i offentligt finansierad svensk sjukvård. Dock omfattar försäkringen inte utlandssjukvård. Privata vårdgivare är också skyldiga att teckna patientskadeförsäkring, men kan inte göra detta i Patientförsäkringen LÖF.

Det finns inga standardersättningar för olika typskador, utan ersättningsnivåerna bestäms efter den ekonomiska förlust den skadade lidit.

Patientförsäkringen LÖF har ingen tillsynsfunktion, och utdömer inte heller några straff. Det är endast den drabbade (eller ombud) som kan anmäla en skada till Patientförsäkringen LÖF. Patientförsäkringen LÖF:s beslut kan överklagas till Patientskadenämnden, vilken är en fristående instans, och vars ledamöter utses av regeringen. I Patientskadenämnden sitter jurister, läkare samt företrädare för allmänheten och försäkringsbolagen. Nämndens yttranden är rådgivande, men branschpraxis är att de följs.

Tabell 1. Av Patientförsäkringen LÖF ersatta skador 2013 på nationell nivå, alla specialiteter. Kostnaderna är beräknade på tidsperioden 2007–2011.

Figur 1. Antalet till Patientförsäkringen LÖF anmälda skador per år, alla specialiteter.

Skadestatistik

År 2013 inkom 13 905 anmälningar till Patientförsäkringen LÖF, och under året beviljades ersättning i 5452 fall. Tabell 1 visar fördelningen mellan de olika större specialiteterna vad avser antalet anmälningar, och vad som betalas ut från Patientförsäkringen LÖF. Tandskador är relativt vanliga, men resulterar sällan i större ersättningsbelopp. Motsatsen utgörs av det som i tabellen benämns Kvinnokliniker, och där ersättningarna för förlossningsskador ofta blir mycket höga. Sammanlagt betalades under 2013 ut 510 Mkr i skadeersättning.

Figur 1 visar det sammanlagda antalet anmälningar (alla slag) till Patientförsäkringen LÖF under åren 2000 till och med 2013. Den tydliga ökningen från och med 2011 bedöms i första hand vara en effekt av Patientsäkerhetslagen.

Figur 2 visar antalet anmälda och ersatta skador för kirurgisk sjukvård 2004 till och med 2013. Figur 3 visar, grupperat efter typ av ingrepp eller organ, fördelningen av anmälda och ersatta skador. Som visas dominerar tarm- och gallkirurgi. Observera att siffrorna är absoluta tal, och inte speglar frekvensen skador.

Skadeförebyggande arbete

Det finns flera skäl att arbeta med patientsäkerhet. Det viktigaste skälet är etiskt och humanitärt; det är helt enkelt inte acceptabelt att patienter skadas i vården om detta är undvikbart. Vi måste, liksom andra aktörer, därför arbeta för att minska antalet skador i svensk sjukvård. Ett annat viktigt skäl är arbetsmiljön. Medarbetare som varit inblandade i en situation som lett till vårdskada bär med sig denna vetskap under lång tid, och plågas av det1 . Även ekonomiska skäl finns, de resurser som idag läggs på patienter som skadats i vården kan istället användas för att behandla andra patienter.

Vår skadeförebyggande verksamhet är baserad på inkomna skadeanmälningar, vilka utgör grunden för en omfattande skadestatistik. Vår statistik bygger på patienternas egna rapporter om vad som har hänt och är oberoende av vårdpersonalens rapportering. Volymen av anmälda och utredda skador är större än något annat system i Sverige, och ger en bra överblick av inträffade skador inom svensk sjukvård.

Vi samarbetar med våra ägare, och med professionella organisationer, och väljer att inrikta våra insatser inom områden där vi bedömer att inga eller för små insatser görs.

Projekt som LÖF är delaktiga i

Våra stora projekt drivs i samarbete med professionella organisationer, vilka ansvarar för bemanning och innehåll, medan vår roll är att administrativt och ekonomiskt stödja projekten. Grundtanken i projekten är icke-normerande självvärdering åtföljd av extern revision/peer-review, åtgärdsöverenskommelse, uppföljning, samt spridning av goda exempel.

Säker Förlossning

Syftet med projektet är att minska förlossningsskador på barn, i första hand CP-skador orsakade av undvikbar syrebrist i samband med förlossningen. Projektet är nu inne i sin andra fas, och förutom att följa upp den första fasen, ingår nu även riskgraviditeter samt skador på mamman, främst bäckenbottenskador, i arbetet. Samtliga Sveriges 46 förlossningskliniker deltog i första omgången, och alla planerar att delta i den andra fasen. Projektet har resulterat i en lång rad åtgärder, såsom interaktiva utbildningsprogram i CTG-tolkning och neonatal HLR, men också i en lång rad lokala förbättringar. I Sverige ses nu flera indikationer till ett sjunkande antal förlossningsskadade barn, och utvärdering av detta mönster pågår nu.

PRISS (ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas)

Syftet med projektet är att minska den reala infektionsfrekvensen vid elektiva protesoperationer med minst 50 procent. Alla Sveriges 72 ortopediska kliniker deltog i projektet, vars första fas avslutades 2013. Projektet har resulterat i att best practice inom fyra viktiga områden (optimering av riskfaktorer för infektion, antibiotikaprofylax, uppföljning och identifiering av infektion, samt optimal operationsmiljö) har tagits fram. Verktyg för lokalt arbeta med att implementera dessa åtgärder är under framtagande.

Säker Bukkirurgi

Syftet med projektet är att halvera risken för vårdskada och komplikation vid bukkirurgi. Projektet genomförs i samverkan mellan Svensk Kirurgisk Förening, tillsammans med sina delföreningar Svensk Förening för Innovativ Kirurgisk Teknik, Svensk Förening för Övre Abdominell Kirurgi och Svensk Förening för Kolorektal Kirurgi samt Svensk Barnkirurgisk Förening, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård, Svensk Förening för Barnanestesi och Barnintensivvård, Riksföreningen för Operationssjukvård, Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård, Nationella Föreningen för Specialistsjuksköterskor i Kirurgisk Vård, Vårdförbundet samt Patientförsäkringen LÖF. Hittills har drygt 30 kliniker deltagit i projektet. Tyvärr ser det idag inte ut att bli alla Sveriges kirurgiska kliniker som väljer att delta. Projektet har dock kommit så långt att utvärdering är igång.

Läkemedelsanvändning i Primärvård

Syftet med projektet är att höja säkerheten i läkemedelsanvändning i primärvård. Tio stycken vårdcentraler ingår i pilotprojektet, där fem stycken genomför interventionen, och fem utgör kontrollgrupp.

Säker Traumavård

Under hösten 2014 kommer projekt Säker Traumavård att starta. Sexton professionella organisationer och två kvalitetsregister deltar. Projektet bygger på samma modell som Säker Förlossning 2, och innebär att separata sjukhus granskas dels för sig, men också i sitt regionala sammanhang.

Andra mindre projekt

Våra mindre projekt drivs i samarbete med flera olika intressenter. Målet med alla dessa projekt är att de efterhand ska inlemmas i rutinsjukvård. Vår roll är att stödja utvecklingen, att hjälpa till att föra över aktiviteterna i rutinsjukvård, och att därefter stödja användningen. Projekten innefattar bland annat En Rökfri Operation, Rutinkollen, SURPASS (SURgical PAtient Safety System, som testas i två svenska landsting), CRM (Crew Resource Management), samt utökad återföring av skadestatistik till vårdgivare i syfte att lära av skadorna och förhindra att de inträffar igen. Patientförsäkringen LÖF bidrog också i arbetet med Checklista för Säker Kirurgi, och i ett arbete med minskad risk för läkemedelsförväxlingar genom förändrad märkning av förpackningarna.

Figur 2. Antalet till Patientförsäkringen LÖF anmälda/ersatta skador per år 2004–2013, specialitet kirurgi. Röd stapel = ersatta skador, blå stapel = icke ersatta skador, grön stapel = ej slutligt avgjorda ärenden.

Figur 3. Fördelning av typskador inom specialitet kirurgi, skadeår 2008 – 2013. Röd stapel = ersatta skador, blå stapel = icke ersatta skador, grön stapel = ej slutligt avgjorda ärenden.

Utbildning

Patientförsäkringen LÖF har en viktig roll som kunskapsförmedlare och informatör, såväl internt inom vården som hos allmänheten. Vi har varit medarrangör av de nationella patientsäkerhetskonferenserna sedan den första hölls 2003. Vi ger ett flertal olika utbildningar och kurser för olika grupper. Vi bedriver en omfattande föreläsningsverksamhet, och distribuerar också visst undervisningsmaterial. I samarbete med andra intressenter arbetar vi med att ta fram kursplaner i ämnet patientsäkerhet.

Forskning

Patientförsäkringen LÖF stödjer forskning inom området patientsä- kerhet, både i form av visst ekonomiskt stöd, men också med vetenskaplig kompetens. I första hand stödjer vi forskning med koppling till våra stora projekt, men också helt nya områden kan komma ifråga. För närvarande stöder vi forskning rörande utvärdering av Checklista för Säker Kirurgi, mätning av patientsäkerhetskultur, utvärdering av händelseanalyser och organisatoriskt minne, samt bedriver ett omfattande arbete tillsammans med flera nationella kvalitetsregister. En mer utförlig presentation av vårt patientsäkerhetsarbete finns på: http://www.patientforsakring.se/ Patientsakerhet-LOF.html

Resultat

Då det inte finns något universalmått på säkerhet i sjukvård, går det inte att svara på om svensk sjukvård blivit säkrare som ett resultat av de senaste årens arbete. Lite tillspetsat kan det uttryckas som att ”resultatet av ett framgångsrikt säkerhetsarbete är att ett antal händelser som skulle ha inträffat, aldrig inträffade”. Var och en inser att det är svårt att mäta en icke-händelse. Det finns dock flera indikationer på att svensk sjukvård är säkrare idag än för tio år sen, trots att det inte går att visa i siffror2,3. Insikten om bristande säkerhet är större, patientsäkerhetsarbetet är mer omfattande idag, och säkerhet i sjukvården idag efterfrågas av fler parter, främst patienter, men också anställda. Alla dessa faktorer i sig bidrar till en ökad säkerhet.

Framtiden

Hur säkerheten i svensk sjukvård utvecklas de kommande åren beror på flera saker, men främst på om svensk sjukvård i stort lyckas förvalta det stora arbete som hittills lagts ned, och samtidigt lyckas ta de kommande stegen. De områden som måste utvecklas är ledarskapet på alla nivåer, de regionala skillnaderna måste minska, utbildning i säkerhet måste komma till stånd på alla nivåer, och vi måste klara av att på allvar ta med patienterna i arbetet för en säkrare svensk sjukvård. Socialdepartementet har sedan hösten 2013 på sitt bord ett förslag till ett utvecklat och mer samlat svenskt patientsäkerhetsarbete, som om det realiseras kommer att resultera i en säkrare svensk sjukvård.

Referenser

1. Andreen Sachs M et al. Personal som varit inblandad I vårdskador lämnas utan hjälp. Önskvärt med systematiskt stöd från kollegor och chefer, visar intervjustudie. Läkartidningen 2013(11), 550-552

2. http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/skador-ivarden-skadeoversikt-och-kostnad-.html

3. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-4-7.