Pankreaskirurgins framtid ur ett italienskt perspektiv

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 6 / 2014

Professor Claudio Bassi från Verona, Italien, talade vid Ihreföreläsningen på Kirurgveckan i Karlstad 2014 om pankreaskirurgins utveckling och framtid. Anna Leifler, Stockholm, refererar.

ANNA LEIFLER
anna.leifler@capiostgoran.se
Stockholm

Framtiden ligger i kirurgens händer och är därför till stor del oförutsägbar, men en viss framtidsprognos kan göras utifrån de fakta, den teknik och de kirurger vi har idag, inledde dr Bassi. Han passade vidare på att framhålla att en futuristisk föreläsning egentligen bäst skulle hållas av morgondagens kirurg, dvs. dagens ST-läkare.

Människan och tekniken

Ny teknik är fascinerande och lätt att fokusera på, men inte bara teknologiska landvinningar kommer att förändra pankreaskirurgin. Till exempel kommer den forskning som kirurger, onkologer och patologer tillsammans driver sannolikt att ha större inverkan än teknologin på behandlingen av pankreas olika sjukdomar. Dagens standardisering inom pankreaskirurgin ligger till grund för morgondagens arbetssätt och är ständigt föränderlig. Med nya landvinningar och forskningsresultat revideras stateof-the-art kontinuerligt. Det som är standard idag kommer helt enkelt inte att vara standard imorgon.

Laparoskopisk pankreaskirurgi

Dr Bassi förvånades över resultaten i en större italiensk studie som visade att endast 20 procent av alla svansresektioner utfördes laparoskopiskt. Laparoskopi som standardmetod för vänstersidig pankreaskirurgi är idag mer en teoretisk formulering än verklighet, för även om majoriteten kirurger anser att denna kirurgi bör utföras laparoskopiskt är det fortfarande en minoritet som opereras laparoskopiskt. Det kan ibland vara svårt att omsätta teori till praktik. I detta fall kanske komplicerade förberedelser och logistik i samband med laparoskopi bidrar till att förändringen tar tid. På många kirurgkliniker finns också en tendens att se öppen och laparoskopisk kirurgi som varandras motsatser, där den öppna kirurgin länge varit standard. Kanske ligger detta i vägen för den laparoskopiska kirurgins utveckling?

Ibland är framtiden redan här fast vi inte ser den. Dagens yngre kirurger har mycket lättare för laparoskopisk kirurgi med vana från dataspel och erfarenhet från en annan virtuell värld än den tidigare generationen kirurger. När nästa generation tar över kan laparoskopin därför bli en självklarhet på ett annat sätt. Sammanfattningsvis tyckte dr Bassi att ny teknologi revolutionerat kirurgin, ökat säkerheten och sparat värdefull tid.

Olika typer av pankreasoperation

Kirurgin för duktala adenocarcinom, endokrina pankreastumörer, cystiska lesioner och pankreatit varierar kraftigt. Det är ännu inte helt klarlagt vilka cystiska förändringar som bör opereras och inom cancerkirurgin är det inte säkerställt evidensmässigt hur den bästa kirurgin ser ut, bland annat gällande kärlresektion och lymfkörtelutrymning. Det är dock tydligt att varierande patologi kräver helt skilda typer av pankreasoperationer och omhändertagande. Kronisk pankreatit kommer framöver sannolikt att behandlas rent medicinskt och inte kirurgiskt. De pankreastumörer som varken lämpar sig för kirurgi eller palliation kan i framtiden kanske behandlas med immunoterapi eller radiofrekvensbehandling, föreslog dr Bassi.

Perioperativt nytänkande

Det perioperativa omhändertagandet utvecklas också ständigt, med viktiga delar som teamarbete, centralisering, postoperativt fast track och utvecklande kring användande av CF-sond och bukdrän. Det händer ständigt mycket på forskningsfronten här och under de senaste tio åren har många dogmata från den kirurgiska kyrkan reviderats. En fortsatt öppenhet för de senaste forskningsresultaten är viktig för att bibehålla den positiva utvecklingen inom det perioperativa omhändertagandet.

Uppnå R0 pankreaskirurgens dröm

Nuvarande och framtida mål är den tumörfria randzonen, R0, vid operation av adenocarcinom i pankreas. Ju mer vi lär oss om patologi, desto bättre förstår vi att utveckla våra operationsmetoder korrekt, fastslog dr Bassi.

Claudio Bassi välkomnades till Ihreföreläsningen på Kirurgveckan i Karlstad av Ralf Segersvärd, Karolinska Universitetssjukhuset.

Viktiga lymfkörtelstationer vid pankeraskirurgi.

Lymfkörtelstatus

Flera studier har visat att utökad lymfkörtelutrymning inte leder till ökad överlevnad, dock har dessa (äldre) studier grundat sig på en äldre definition av lymfkörtelutrymning. ISGPS (International Study Group on Pancreatic Surgery) har i år kommit med en gemensam konsensusrekommendation för standardiserad lymfadenektomi som är viktig för korrekt stadieindelning av tumören. Där slår man också fast att utökad lymfkörtelutrymning inte rekommenderas. Det standardiserade området för lymfkörtelutrymning vid pankreascancer skulle kunna jämföras med mesorektum vid rektalcancer och kallas för mesoduodenum. Olika lymfkörtelstationer har olika betydelse för prognosen, lymfkörtlar i station 13, 14 och 17 är primära vid spridning och 8, 12 samt 16 sekundära. Betydelsen av antal positiva lymfkörtlar (LNR, Lymph Node Ratio) är viktig för att prognostisera överlevnad, men också lokalisationen av de positiva körtlarna. Överlevnaden för patienter med tumörceller i lymfkörtlar från område 16 har samma överlevnad som patienter med levermetastasering. Mikrometastasering till lymfkörtlar påverkar inte överlevnaden utan det är enbart egentlig lymfkörtelmetastasering som påverkar överlevnaden.

Patologin viktig

Kärlresektion påverkar inte överlevnaden, men är ibland nödvändigt för att uppnå R0-resektion. Venös kärlöverväxt bör ses som en följd av tumörlokalisation snarare än en indikator på aggressiv tumörbiologi. Flera stora studier har visat likartad överlevnad för R0 och R1, sannolikt på grund av dåligt standardiserat patologiskt omhändertagande av preparatet postoperativt. Efter införandet av ett standardiserat omhändertagande av resecerade pancreaspreparat kunde man se att frekvensen av R1 ökade. Detta talar för att tidigare patologisk diagnostik varit otillräcklig i diagnosticerandet av R0/R1.

Kirurgisk teknik – utan vävnadslim

Morbiditeten efter Whipple är fortfarande hög och därför är det viktigt att välja patienter med omsorg. Vilken sorts pankreasanastomos (pankreatikojejunostomi alternativt pankreatikogastrostomi) som ska utföras vid Whipple är ännu inte klarlagt, och studiemässigt (EBM) ses likvärdiga resultat. Erfarenhetsmässigt kan man dra slutsatsen att vid hård pankreasvävnad lämpar sig ända-tillsida pankreatikojejunostomi och vid mjuk vävnad pankreatikogastrostomi. Mobilisering av körteln är viktigt. En tydlig rekommendation är att inte använda vävnadslim vid anastomosering! Då får man fistlar! Jag är en bra fistelproducent, avslutade dr Bassi med glimten i ögat.