Risken för komplikationer vid operation för tarmcancer minskar inte

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 4 / 2014

Förvånansvärt lite har hänt med komplikationsincidensen efter större tarmkirurgi under de senaste decennierna. Detta trots en teknologisk utveckling, en förfinad kirurgisk teknik efter laparoskopins införande, en centralisering av viss kirurgi och kanske en friskare åldrad befolkning. Professor Per-Olof Nyström, kolorektal kirurg på Gastrocentrum, Karolinska, Stockholm, har i många år reflekterat över denna entitet.

PER-OLOF NYSTRÖM
per-olof.nystrom@karolinska.se
Stockholm

I en tidigare betraktelse reflekterade jag över att frekvensen oönskade händelser, det som kallas för komplikationer, står oförändrad sedan 18 år enlig det nationella registret för rektal cancer. Den här betraktelsen noterar att också koloncancer har en stabil frekvens oönskade händelser av kirurgin under sex år enligt registret. Den förra betraktelsen angav förklaringen till de oönskade händelserna, att de uppstår i behandlingen, särskilt när behandlingen griper in i patientens inre miljö för att där avlägsna den patologi som driver sjukdomen. Det går inte att göra en halv behandling och hoppas på bot från sjukdomen. Behandlingen måste göras fullständig för chansen till bot.

Farligare med större kirurgi

Frekvensen oönskade händelser efter operationen för rektalcancer är 38 procent men efter operationen för koloncancer är den bara 25 procent, enligt de svenska registren. Precis vad beror den skillnaden på? Patienterna med båda sjukdomarna vårdas på samma vårdavdelning och opereras på samma operationssal av samma kirurger, anestesiologer och sköterskor. Skillnaden beror därför inte på personalen eller på sjukhuset. Patienterna är också lika med avseende på kronisk sjuklighet. Skillnaden mellan rektalcancer och koloncancer finns därför i behandlingen, som är en mycket större operation för rektalcancer. Vi kan förstå det genom att operationstiden är dubbelt så lång och blodförlusten av operationen är dubbelt så stor.

Operationstiden påverkar resultatet

Operationstidens längd är en summering av tiden det tar att utföra alla handgreppen för att göra färdigt operationen. I den längre operationen finns det fler rörelser och fler arbetsmoment. Det finns helt enkelt fler överföringar av mekanisk energi från kirurgens instrument till patientens vävnader. Den kumulerade vävnadsskadan av alla dessa energiöverföringar bestämmer det postoperativa förloppet. Operationstiden är olika, även för samma diagnos, därför att anatomin och patologin skiljer sig mellan patienterna. Hälften av operationerna är svårare än genomsnittet och några operationer tar mycket längre tid än normalt. Det är sedan länge känt att operationstiden direkt återspeglas i komplikationerna. Inte bara så att olika operationer tar längre eller kortare tid med olika frekvens komplikationer men även inom samma operationstyp så har längre operationer sämre förlopp. Vanligen sätts gränsen för överrisk till operationstider bortom 75 percentilen för varje typ av operation.

Selektion av patienter till operation

Patientens kroniska hälsotillstånd bestämmer också en stor del av risken liksom patologins stadium. Dessa saker är dock stabila över tiden och i stort sett lika från ett sjukhus till ett annat. Den rörliga delen är hur kirurgin genomför behandlingen. Att det i statistiken blir den 75 percentilen av operationstiden som markerar överrisk berättar något väsentligt, nämligen att patientens hälsa, patologins variation och operationens genomförande alla står i ett graderat förhållande till det postoperativa förloppet. Om kirurgin önskar hantera risk så måste operationen genomföras på bästa vis men ifråga om patientens kroniska hälsotillstånd och patologins allvar finns egentligen bara ett sätt att avvärja risken, vilket är att avstå behandlingen. Det kan tyckas illa att avstå behandlingen för att risken är hög men det sker oftare än vi är medvetna om och oftare nu än för några år sedan. För rektalcancer är det nu 25 procent av patienterna som inte opereras fullt för diagnosen. För de som opereras fullt är utfallet oönskade händelser oförändrat men 90 dagars mortalitet har minskat till under två procent, vilket är en tydlig förbättring.

Komplikationer vid koloncanceroperationer uppstår hos 25 procent av patienterna jämfört med 38 procent vid rektalcancerkirurgi.

Äldre men friskare patienter?

En vanlig kommentar till att kirurgins komplikationer är oförändrade under så många år, som rektalcancerregistret visar, är att patienterna blivit sämre i samma mån som kirurgin förbättrats. Att den stabila frekvensen av oönskade händelser beror på ett dynamiskt ekvilibrium. Det är ännu ingen som framkastat tanken att patienterna förbättrats samtidigt som kirurgin försämrats. Även om det är en dynamisk jämvikt så undrar jag hur den kan brytas för en bättre utveckling med färre komplikationer. Det är inte bara rektalcancerkirurgin som har detta jämviktsläge, vilket gör det troligt med en allmän bakomliggande mekanism.

Orsakstriad till komplikationer

Det har varit en mångårig ambition för mig att försöka förstå den mekanismen. Jag tror att alla kan hålla med om att det finns en tröghetsprincip, som gör sig gällande i allt patientsäkerhetsarbete. Komplikationerna kommer oönskat och låter sig inte beställas fram färre. Jag har framhållit att komplikationerna, de oönskade händelserna, vårdskadorna, vårdrelaterade infektioner eller vad helst vi önskar kalla dem, har sin grund i tre omständigheter nämligen patienten, sjukdomen och behandlingen.

Alla de riskfaktorer som visats med statistiska beräkningar i många undersökningar på alla områden av medicinen är om den triaden; hänförbara till patienten, till sjukdomen eller till behandlingen. Det är behandlingen som utlöser komplikationen genom att behandlingen kräver mer av patienten än patienten klarar och tål. Operationstraumat får i första hand det opererade organet att svikta (tarmen i den kirurgi som berörs här), i andra hand sviktar organ som redan har en skada sedan tidigare. Svikt betyder här att organet ifråga inte orkar upprätthålla sin uppgift i en balanserad homeostas, vilket negativt belastar alla andra organfunktioner. En för kirurgin särskilt viktig svikt är den immunoinflammatoriska med bristande sårläkning och sekundära infektioner som följd.

Olika förklaringsmodeller

Finns det en alternativ förklaring till de oönskade händelsernas uppkomst, en annan förklaring än den ovan, som kan göras till grund för åtgärder som undviker dem? Jag har inte läst eller hört någon annan förklaring. Däremot finns det gott om förslag till åtgärder som antas minska komplikationerna utan att behöva förstå deras orsak. För sårinfektioner antas en registrering av infektioner ta bort just den komplikationen. Benchmarking är ett annat förslag utan behov av att förstå orsaken. Den outtalade tanken bakom alla sådana åtgärder är att det är slarv eller misstag som orsakar de oönskade händelserna. Förklaringen till de oönskade händelserna är i så fall personalen, inte patienten. Jag försöker visa att kirurgin mycket väl vet vad komplikationerna beror på och vad de inte beror på. Den grundläggande vetenskapliga förklaringen publicerades 1991 av Amerikanska CDC (Centers for disease control and prevention) efter analys av resultat från National Nosocomial Infection Surveillance NNIS. Den fann att tre delar räckte för att förklara överrisken i den kirurgiska behandlingen nämligen, patientens kroniska hälsa (ASA klass 3 eller högre), operationstider bortom 75 percentilen för aktuell kirurgi (stort vävnadstrauma) samt sårklassen (bakteriellt kontaminerad eller smutsig). Över åren har den modellen visat sig robust och någon bättre förklaring har inte framkommit. Detaljerna kan förfinas för varje typ av kirurgi men triaden av patienten, sjukdomen och behandlingen gäller som grund.

Personalen är inte med i förklaringen till överrisk. Det finns okunnigt och dåligt utförd kirurgisk behandling men bristande kompetens är en för liten orsak för att alls synas bland de 38 procent postoperativa komplikationerna efter behandlingen för rektalcancer, alldeles särskilt mot bakgrund av den specialisering av operatörerna och koncentration av operationerna som skett. Utan slarv, utan okunnighet, utan bristande förmåga inga komplikationer. Det är den gångbara uppfattningen om orsaken, från politiken till tillsyn och inspektion, till långt in i professionens egna led och bland många patienter. Det är fel förklaring. Den riktiga förklaringen är att operationstraumat kan bli större än patienten tål.