Stor variation av operation för appendicit mellan sjukhus i Sverige

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 3 / 2014

Varierar den kliniska skickligheten i att ställa diagnosen appendicit eller har kirurgklinikerna olika tradition med att ha is i magen och ge observationstiden en chans? Är det möjligen variationen i användandet av bilddiagnostik som gör att incidensen för appendektomi varierar stort mellan svenska sjukhus? De som gör mest utför över 150 appendektomier per 100.000 och år jämfört med författarens sjukhus, Ryhov i Jönköping, som gör ca 90 per 100.000.

ROLAND ANDERSSON
roland.andersson@gmail.se
Jönköping

Misstänkt appendicit är en av de vanligaste orsakerna till inläggning vid våra akutsjukhus. Hur man ställer diagnosen och handlägger patienterna är med det första som varje kirurg får lära sig, ofta på egen hand eller med stöd per telefon av en frånvarande bakjour. Åsikterna om värdet av olika diagnostiska metoder och behandlingar är ofta starka och baserade på den egna erfarenheten.

Figur 1. Incidens av perforerad och icke perforerad appendicit, negativ appendektomi och appendektomi med annan diagnos under 2004– 2008 för alla svenska kommuner, fördelat över respektive sjukhus upptagningsområde.

Variationen är vid icke brusten app

Kanske är detta orsaken till att dessa patienter handläggs mycket olika vid våra sjukhus. Figur 1 visar incidensen av operation för perforerad och icke perforerad appendicit, appendektomi med utskrivningsdiagnos ospecifik buksmärta eller lymphadenitis mesenterika (negativ appendektomi), respektive appendektomi med alla andra diagnoser vid alla sjukhus i Sverige under 2004–2008. Figuren visar den stora variationen av appendektomi vid våra sjukhus. Den största variationen ses för icke perforerad appendicit medan perforerad appendicit ligger ungefär lika för alla sjukhus.

Figur 2. Historisk utveckling av incidens av appendektomi för perforerad och icke perforerad appendicit och negativ appendektomi under 1988 till 2008 vid de kommuner som tillhör Länssjukhuset Ryhovs och Danderyds sjukhus upptagningsområde.

Populationsbaserad studie

Siffrorna är populationsbaserade och har beräknats från utdrag ur Patientregistret och Statistiska Centralbyrån. Sjukhusens upptagningsbefolkning har beräknats genom att för varje kommun i Sverige identifiera vilket sjukhus där majoriteten av appendektomier har gjorts. En mindre del av patienterna har i verkligheten opererats vid ett annat sjukhus än det angivna. Detta gäller särskilt barnen i storstäderna som opererats vid de barnkirurgiska klinikerna. Vrinnevisjukhuset finns inte med eftersom akuta operationer enbart gjordes i Linköping under åtminstone en del av denna period.

Ryhov vs Danderyd

Mitt eget sjukhus, Länssjukhuset Ryhov i Jönköping, har lägst incidens av appendektomi i Sverige. I figur 2 har jag jämfört den historiska utvecklingen vid Länssjukhuset Ryhov med den vid Danderyds sjukhus. I beräkningarna ingår även alla barn från upptagningsområdet som för Danderyds del främst behandlats vid Astrid Lindgrens barnsjukhus. Jag har valt Danderyds sjukhus upptagningsområde som jämförelse eftersom både Danderyds sjukhus och Astrid Lindgrens barnsjukhus använder bilddiagnostik i nästan 100 procent av deras opererade patienter.

Få negativa explorationer

Figuren visar tydligt hur incidensen av icke perforerad appendicit gradvis sjunkit vid Länssjukhuset Ryhov medan den ligger oförändrad i Danderyds upptagningsområde.

Incidensen av perforerad appendicit ligger oförändrad vid båda sjukhusen medan incidensen av negativa explorationer har minskat och är densamma vid båda sjukhusen.

Varierande PAD kriterier

Andelen negativa explorationer och andelen perforationer används ofta som kvalitetsmått för handläggning av patienter med misstänkt appendicit. Definitionen av en negativ appendektomi varierar dock kraftigt, trots en histopatologisk bedömning. Många patologer klassificerar ytliga inflammatoriska förändringar som ”lindrig kronisk appendicit”, ”begynnande appendicit”, ”endoappendicit” eller ”katarrhal appendicit” trots att dess förändringar är normalt förekommande. Här behövs det en standardisering.

Skilj på incidens och andel

Andel perforationer bestäms av både täljaren (antalet perforationer) och nämnaren (totala antalet appendiciter). Eftersom antalet appendiciter kan påverkas av intensiteten i vår diagnostik och även av patologernas bedömning förstår vi att variation av andel perforationer inte enbart kan tolkas som en variation av antalet perforationer. Vi har tidigare visat att andelen perforationer främst styrs av antalet icke perforerad appendicit (per 100 000 invånare) medan antalet perforationer (per 100 000 invånare) är mer eller mindre konstant vid olika sjukhus och geografiska regioner1.

Som en följd av minskningen av appendektomier har andelen perfo- rationer ökat i Jönköping, och andelen negativa explorationer blir högre i Jönköping jämfört med Danderyd, trots att incidensen är densamma. Andelen negativa explorationer och perforationer skall alltså inte ses isolerat. En hög andel perforationer kan vara ett resultat av en bättre kvalitet.

Praxis på Ryhov

Resultaten i Jönköping beror främst på tre faktorer:
1. Vi tar stor hänsyn till inflammatoriska markörer i vår diagnostik.
2. Vi praktiserar upprepad undersök- ning efter en kort observationsperiod vid oklar diagnos.
3. Vi opererar inte patienter där vi uppfattar att appendicit är på väg att spontanläka. Och för tydlighetens skull – vi behandlar inte okomplicerad appendicit med antibiotika!

Vita och neutrofila hjälper doktorn

För inte så länge sedan ansågs inflammatoriska markörer vara värdelösa för diagnostik av appendicit. Jag hör fortfarande argument som ”jag har opererat flera patienter med appendicit som hade normala vita!”. Det händer fortfarande att patienter anmäls till operation innan laboratorieresultaten blivit klara. Detta trots att inflammatoriska markörer är de allra bästa diagnostiska hjälpmedlen2. Särskilt om de används i kombination.

En väldesignad klinisk score kan här vara ett hjälpmedel för att göra klinisk diagnostik mer objektiv, eftersom den är baserad på de viktigaste diagnostiska variablerna och tillmäter dem en korrekt tyngd utifrån era hundra tidigare liknande patienter3. Scoren har alltså en inbyggd erfarenhet som kan vara större än vad man hinner skaffa sig under en hel karriär som kirurg. Vi använder därför AIR- scoren. Den är ett validerat instrument som ger ett bra beslutsstöd för att identifiera patienter med hög eller låg sannolikhet av appendicit som kan anmälas för operation omedelbart respektive observeras i hemmet. Vi kan därmed hantera många av våra patienter snabbare som vid ett annat sjukhus fått skickas hem först efter bilddiagnostik.

Reevaluering efter sex–åtta timmar

Om diagnosen är oklar tillämpar vi upprepad undersökning inklusive ny mätning av samtliga in ammatoriska markörer i AIR-scoren efter sex–åtta timmar. Det finns en stor erfarenhet som visar att observation är säker, dvs inte orsakar perforation, och att det ger en förbättrad diagnostik. Dessa patienter är ofta så påverkade att de flesta ändå skulle läggas in på sjukhus så det påverkar inte åtgången av sängplatser.

Spontanläkning av appendicit

Vi har också återupptäckt vad kirurger visste redan för över 100 år sedan, att appendicit kan spontanläka4. Det är vanligare än vi tidigare förstått att många patienter med buksmärta kan ha en övergående appendicit. Risken är stor att dessa benigna appendiciter kommer att upptäckas och behandlas som en konsekvens av en rutinmässig bilddiagnostik. Omvänt kommer de att tillåtas spontanläka odiagnosticerade när man tillämpar en mer återhållsam diagnostik. Det är dessa patienter som många nu behandlar med antibiotika. Det borde vara det bästa för alla parter om en ofarlig inflammation i appendix kan tilllåtas läka ut spontant utan kirurgisk eller medicinsk behandling. Vi ser enstaka gånger att någon patient får recidiv, men att vi opererar hälften så många icke-perforerade som inom Danderyds sjukhus upptagningsområde visar att den frekvensen är så låg att den kan bortses ifrån. Tyvärr finns inga vetenskapliga studier av hur begynnande spontanläkning kan påvisas. Vår erfarenhet är att tydligt sjunkande LPK och andel neutro ler, som är de snabbaste inflammatoriska markörerna, är tecken på spontanläkning.

Radiologi bara vid selekterade fall

Bilddiagnostik är ett fantastiskt diagnostiskt hjälpmedel. För diagnostik av appendicit är det dock inget trollspö som löser problemet. En enkel uträkning baserad på Bayes theorem visar att rutinmässig användning av bilddiagnostik som screeninginstrument leder till en hög andel falskt positiva resultat. Omvänt gäller att man får problem med falska negativa resultat om man använder bilddiagnostik för att konfirmera en klinisk tydlig diagnos. De få randomiserade studier som finns har inte visat några fördelar jämfört med traditionell klinisk diagnostik. Preliminära resultat från STRAPP-score studien ger samma resultat. I Jönköping använder vi bilddiagnostik selektivt, för äldre patienter, patienter med atypisk presentation och om diagnosen fortfarande är oklar vid den andra undersökningen efter observation.

Minska appendektomifrekvensen

Den stora variationen i incidensen av appendicit mellan olika sjukhus upptagningsområden i Sverige visar på en stor potential för förbättrad handläggning av denna patientgrupp. En jämförelse mellan upptagningsområdena för Danderyds sjukhus och Länssjukhuset Ryhov inger misstanke att extensivt utnyttjande av bilddiagnostik inte ger någon fördel jämfört med en mer kliniskt inriktad diagnostik.

Akut appendicit med små partier av begynnande gangrän. Foto Ed Uthman

Referenser

1. Andersson R, Hugander A, Thulin A, Nyström PO, Olaison G. Indications for operation in suspected appendici- tis and incidence of perforation. BMJ 1994;608:107-10

2. Andersson RE. Meta-analysis of the clini- cal and laboratory diagnosis of appendici- tis. Br J Surg. 2004 Jan;91(1):28-37

3. Andersson M, Andersson RE. The appen- dicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg. 2008 Aug;32(8):1843-9

4. Andersson RE. The Natural History and Traditional Management of Appendicitis Revisited: Spontaneous Resolution and Predominance of Prehospital Perforations Imply That a Correct Diagnosis is More Important Than an Early Diagnosis. World J Surg. 2007 Jan;31(1):86-92