Strålsäkerhet vid operation och intervention
2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 6 / 2014
Röntgen och annan joniserande strålning är sällan kirurgens främsta fokus vid ett ingrepp. Trots det är joniserande strålning ofta en del av kirurgens vardag, och kan med framtidens teknikutveckling spela en allt större roll. Samtidigt som den gamla radiologiska semestern är ett minne blott. Här presenteras en översikt i detta ämne av Annie Olsson och Nils Kadesjö, båda sjukhusfysiker vid Karolinska Universitetssjukhuset
NILS KADESJÖ
nils.kadesjo@karolinska.se
Stockholm
ANNIE OLSSON
annie.olsson@karolinska.se
Stockholm
De flesta kirurger kommer i kontakt med joniserande strålning vid röntgenassisterade operationer med mobil C-båge, och vissa arbetar också med röntgenledda interventioner på särskilda angio- och interventionslab.
Kirurgens dos joniserande strålning
Kirurger kan även komma i kontakt med strålning från radioaktiva ämnen, till exempel vid identifiering av sentinel node. När utvecklingen går mer och mer mot minimalinvasiva ingrepp och interventioner så får olika typer av medicinsk bildinformation en allt mer central roll. Även teknik som mobil CT och conebeam CT (CBCT) har stor potential inom kirurgin. Detta ställer krav på en högre medvetenhet kring strålsä- kerhet och stråldoser. Hur påverkas verksamheten av detta och vad innebär det för den enskilda kirurgen?
Strålsäkerhet varierar med ingrepp
Vid intervention inom till exempel den endovaskulära kirurgin eller ERCP, ges mycket högre stråldoser till patienten (ca 10–100 gånger) än vid operation med mobil C-båge. Detta beror bland annat på mycket längre genomlysningstider och högre krav på bildkvalitet, till exempel för att följa en smal ledare i ett blodkärl eller på grund av snabba rörelser. Personalstråldosen är dock inte 100 gånger högre, eftersom labbet är anpassat med fasta strålskydd, till exempel bordshängda och takhängda blyskydd.
För operation med mobil C-båge är problematiken annorlunda. Här förekommer generellt låga stråldoser till patienten, men kirurgen har sällan tillgång till någon fast strålskärm och här räcker det med att bära strålskyddskläder, som stoppar cirka 90 procent av den effektiva dosen1 .
I båda verksamheterna ligger personaldoserna oftast långt under den lagliga gränsen på 20 mSv per år2 . Ofta vill man hålla doserna ännu lägre och till exempel på Karolinska har vi en utredningsnivå på 5 mSv per år. Majoriteten av personalen håller sig även under den gränsen och bara enstaka interventionister överträder denna gräns.
Historiskt sett har operationspersonal ofta burit personliga dosimetrar. Dessa har nu i regel tagits bort, eftersom stråldoserna var så låga att det inte gav något utslag. Man har i stället gått över till arbetsplatsmätningar där man mäter den maximala dosen i lokalen. Däremot kan ögondosmätningar vara på väg in i verksamheten. Forskning har visat att ögat är känsligare mot joniserande strålning än man tidigare trott och en sänkning av gränsen för ögondoser är på väg.
Teknikutveckling
Teknikutvecklingen har lett till effektivare röntgenutrustningar som ger bibehållen bildkvalitet med lägre stråldoser. Teknikutveckling ger även nya möjligheter för nya metoder och nya arbetsflöden. Mobil CT börjar leta sig in i operationssalarna och idag har de mer avancerade C-bågarna möjlighet att, vid operation, ta 3D volymer med så kallad cone-beam CT. En fördel är möjligheten att minska antalet undersökningar postoperativt på röntgenavdelningen vid exempelvis skolios. Om man kan få ett resultat redan vid det första operationstillfället kan man undvika en reoperation efter patienten undersökts med konventionell CT.
3D-volymer kan också användas som navigations- och positionsstöd under ett ingrepp utan att man behöver stråla under själva ingreppet. En 3D volym tas i början av ingreppet för att sedan med hjälp av ett positioneringssystem visa var i volymen instrumenten befinner sig. I framtiden kan bildstödet förbättras ytterligare genom att man använder undersökningar tagna innan ingreppet såsom konventionell CT, PET eller MR, vilka fusioneras med cone-beam CT- bilderna som tas under operationen3 . Den nya tekniken kan leda till stora förbättringar för patienten men har även en baksida i form av potentiellt högre stråldoser. Tillverkarna ger ofta sken av att cone-beam CT ger betydligt lägre doser än en konventionell CT, men i praktiken kan det vara tvärt om. Abul-Kasim et.al. har i ett arbete från Malmö visat att det är möjligt att kraftigt sänka stråldosen jämfört med leverantörens rekommenderade exponeringsinställningar. Men även efter dosoptimeringen gav cone-beam CTn fortfarande tre till sex gånger högre dos än motsvarande undersökning med en konventionell CT4 .
Samarbeta för lägre stråldoser
Eftersom man på kort tid kan ge betydligt högre stråldoser än tidigare, ställer det höga krav på operatören och verksamheten. För att arbeta strålsäkert och utnyttja systemet fullt ut krävs inte bara att man behärskar utrustningens handhavande, utan också ha kunskap kring berättigande samt optimering av bildkvalitet och stråldos. Den opererande kirurgen måste ta berättigandebeslut för sin patient. Till sitt stöd har kirurgen hjälp av sjukhusfysiker och radiologisk ledningsfunktion (en specialist i radiologi som har ett uppdrag att verka för en god diagnostik och ett strålsäkert arbetssätt) som tar fram övergripande riktlinjer för undersökningarna. Introduktionen av mer Patientsäkerhet avancerade röntgensystem kommer att kräva ett närmare samarbete mellan kirurger, radiologer och sjukhusfysiker. Detta ser vi sjukhusfysiker som en möjlighet eftersom det samarbetet sällan fungerar i praktiken5 . Ett väl fungerande samarbete mellan kirurger, radiologer och sjukhusfysiker kan förbättra säkerheten för patient och personal genom bättre bildstöd och lägre patient- och personalstråldoser.
Referenser
1. Le Heron J. et al. Radiation protection of medical staff. European journal of radiology 2010;76:20-23.
2. SSMFS 2008:51 – Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om grundläggande bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med joniserande strålning
3. Reaungamornrat S. et al. ”Deformable image registration with local rigidity constraints for cone-beam CT-guided spine surgery 2014 Physics in medicine and biology;59:3761.
4. Abul-Kasim K. et al. Optimization of radiation exposure and image quality of the cone-beam O-arm intraoperative imaging system in spinal surgery 2012 Journal of spinal disorders & techniques;25:52-58.
5. Strålsäkerhetsmyndigheten rapport: ”Samlad strålsäkerhetsvärdering av hälsooch sjukvården SSM2011-4572″
Faktaruta 1
Berättigande och optimering
Berättigande innebär att nyttan med varje medicinsk undersökning med joniserande strålning ska överstiga risken. I praktiken betyder det att läkaren ska bedöma om undersökningen med joniserande strålning är det korrekta valet för just den patientens indikation.
Faktaruta 2
Radiologisk semester
Den radiologiska semestern har sitt ursprung från lagen (1963:115) om förlängd semester för vissa arbetstagare med radiologiskt arbete där det anges att ”En arbetstagare som för arbetsgivarens räkning utför radiologiskt arbete, där arbetstagaren utsätts för joniserande strålning i sådan utsträckning att skadlig inverkan kan befaras, har under villkor som föreskrivs i denna lag rätt till längre semesterledighet än som följer av 4 § semesterlagen”. Detta var ofta reglerat i kollektivavtalen. På 90-talet har denna förmån avtalats bort på många ställen. Förmånen kan numera sägas vara förlegad för de flesta då det är mycket ovanligt med stråldoser över dosgränserna. Dock förekommer det anställda som fortfarande har kvar denna förmån eftersom de anställdes på de premisserna.
Kirurger utsätter sig allt oftare för joniserande strålning vid genomlysning med C-båge och röntgenledda interventioner.