Svenska kolorektaldagarna i Linköping – Ulcerös kolit

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 3 / 2014

Sverige har tidigare haft tre årliga möten inom kolorektal kirurgi som från i år samordnats till ett nationellt möte. Den första konferensen gick av stapeln nu i början av april och blev ett välbesökt och informationsspäckat möte med cirka 130 deltagare från Sverige och våra grannländer samt välrenommerade internationella och nationella föreläsare. Mötet sammanfattas med två artiklar i detta nummer av Svensk Kirurgi, varav dag ett med ulcerös kolit presenteras här.

GUDRUN LUKAS
gudrun.lukas@lio.se
Linköping

Dagens första föreläsning hölls av gastroenterologen Henrik Hjortswang från Linköping som i sitt föredrag fokuserade på livskvalitet vid IBD.

Livskvalitet vid IBD

Hur den kroniska sjukdomen påverkar livskvaliteten beror förstås på sjukdomsaktivitet och de symtom denna genererar. Patienter med ulcerös kolit (UC) har generellt sett bättre livskvalitet än patienter med Crohns sjukdom. Män har bättre livskvalitet än kvinnor, oavsett UC eller Crohn, men under remission har patienter med IBD samma livskvalitet som övriga befolkningen. För att uppnå remission krävs noggranna kontroller av patientens sjukdomsförlopp – allt för att ge patienten möjlighet att leva ett liv utan begränsningar av sin sjukdom eller behandling.

Bäckenreservoar

Kirurgen Willem Bemelman från Amsterdam belyste UC från en mer kirurgisk synvinkel. Han refererade till en del studier som jämfört IRA (ileorektal anastomos) med bäckenreservoar. Operation med anläggande av bäckenreservoar leder till nedsatt fertilitet hos kvinnor men enligt Bemelman finns det resultat som inger förhoppning om att att den laparoskopiska kirurgin ska minska detta problem. Idag rekommenderas kvinnliga patienter ofta att vänta med anläggande av bäckenreservoar till efter avslutad familjebildning om detta är möjligt. Själva bäckenreservoarkirurgin rekommenderas att utföras i era steg med en skyddande loopileostomi. Bäcken- sepsis postoperativt är en fruktad komplikation som förstås påverkar långtidsresultaten negativt. Vid okomplicerat förlopp är livskvaliteten för patienter med pouch den- samma som för patienter som står på anti-TNF och som inte genomgått vare sig kolektomi eller rekonstruktion. Bemelman avslutade med att informera om två spännande studier som just nu pågår i Nederländerna. Bägge går ut på att appendektomi kan förändra sjukdomsförloppet vid UC. PASSION-studien är inriktad på patienter med kroniskt aktiv UC och som är terapire-fraktära och ACCURE-studien ska undersöka om risken för skov minskar hos patienter i remission.

IBD – primär skleroserande kolangit

Gastroenterologen Annika Bergquist från Karolinska, Stockholm, tog sig an det komplexa ämnet ”IBD-patien- ten med PSC”. Primär skleroserande kolangit (PSC) är en sjukdom med oklar patogenes och förekommer hos cirka fem procent av patienterna med IBD. Ungefär två tredjedelar av PSC- patienterna är män och medianåldern vid diagnos 39 år. Sjukdomsförloppet slutar efter 12–18 år i leversvikt eller gallgångscancer. Symtomen utgörs framför allt av ikterus, kolangit, klåda och smärta under höger arcus. Dominanta symtomgivande strikturer förekommer hos upp till 20 procent och kan ofta dilateras via ERC. Läkemedelsbehandling med ursodeoxy- kolsyra ingav tidigare höga förväntningar men har tyvärr inte visat sig öka den totala överlevnaden eller minska behovet av levertransplantation. När beslut om levertransplantation närmar sig står risken för kolangiocarcinom i en cirros-progredierande lever mot risken för acute cellular rejection efter levertransplantation, vilken är 70–87 procent hos patienter med IBD jämfört med 20–40 procent hos patienter utan IBD. Dessutom kommer PSC-sjukdomen tillbaka hos knappt var femte levertransplanterad IBD-patient. En annan faktor att tänka på vid PSC är den nästan femfaldigt ökade risken för dysplasi och kolorektal cancer.

Samarbeta vid akut kolit!

Gastroenterologen Oliver Brain från Oxford avrundade förmiddagen med ämnet ”akut svår kolit”. Mortaliteten är obehandlad 75 procent, med steroider sju procent och med timely operation en procent. Han var angelägen om att förmedla vikten av en tidig utvärdering av den medicinska behandlingen redan efter tre till fem dagar för att undvika fördröjning av kirurgisk åtgärd då man vet att detta ökar risken för morbiditet och mortalitet. Data från både England, USA och Danmark visar att mortaliteten varierar mellan olika sjukhus och att enheter med större volymer har bättre resultat. Det verkar som om det handlar mer om bedömningar av patientens sjukdomsförlopp och vården före, samt efter operationen, än själva ingreppet i sig.

Timing & teknik vid akut svår kolit

Efter lunch fortsatte kirurgen Antonino Spinelli från Milano med samma ämne.

Indikationer för omedelbar kolektomi är massiv blödning, toxisk megakolon och perforation, vilket samtliga är mycket ovanliga situationer.

En vanligare indikation för akut och subakut kolektomi är när den medicinska behandlingen sviktar – when steroid sparing is not achieved by biologics – operate! Komplett respons under medicinsk behandling uppnås i 54 procent, ingen respons förekom- mer i 16 procent och partiell respons i 30 procent av fallen. Gruppen med partiell respons är en utmaning att handlägga. Behandlas de som responders ökar risken för försenad kolektomi och behandlas de som no responders kan man överge de konservativa alternativen för tidigt.

Igen poängterades vikten av rätt timing av kirurgin.

Akut eller subakut kolektomi ska ses som en livräddande procedur och onödig bäckenkirugi undvikas. Varken proktektomi eller en låg rektal dissektion är lämplig i denna situation utan en lång rektal stump rekommenderas – det gäller redan här att tänka på en framtida rekonstruktion. Operate today but think of tomorrow! Laparoskopisk teknik anses som förstahandsmetod utom vid patienter i chock men även single port laparoskopi (SILS) anses säker vid subakut kolektomi men rekommenderas inte vid akut kolektomi.

Antonino Spinelli, Milano, underströk vikten av en god timing när vi skall överge medicinsk behandling till fördel för kirurgi. Timing uppnås genom nära samarbete mellan kirurger och gastroenterologer. Foto: Per Lundblad, Gastrokuriren.

De första nationella Kolorektaldagarna på Linköpings Konsert & Kongress blev en succé med över 130 deltagare. Foto: Per Lundblad, Gastrokuriren.

Clostridiekolit

Kirurgen Anthony de Buck van Overstraaten från Leuven fortsatte med en genomgång av di erential- diagnosen Clostridiekolit som upp- visar ett symtomspektrum från asymtomatisk infektion, själv-limiterande diarréer till fulminant kolit och toxisk megakolon. Den aggressiva subtypen av Clostridie dificile är olika fördelad i Europa men i många länder ett snabbt växande problem. I Sverige har vi varit förhållandevis förskonade jämfört med till exempel Eng- land. Total kolektomi med ileostomi är standardbehandling vid medicinsk terapisvikt men trots det ligger mortaliteten kvar mellan 30 och 80 procent. Detta anses beror på avsaknaden av riktlinjer som ofta leder till fördröjd kirurgi och sjukdomens svårförutsägbara förlopp. Laparoskopisk loopileostomi med kolonlavage och därefter instillation av vancomycin och metronidazol i loopen är ett nytt kirurgiskt behandlingsalternativ där mortaliteten postoperativt ligger kring 20 procent enligt rapport från Neal och medarbetare i Philadelphia. Har en patient IBD, framförallt UC, och Clostridieinfektion ökar risken för behov av kolektomi och mortaliteten.

Rekonstruktion efter kolektomi

Därefter följde en rad korta föreläsningar om rekonstruktiv kirurgi. Pär Myrelid från Linköping jämförde IRA med bäckenreservoar avseende kontinens, sexualfunktion, fertilitet/ fekunditet, livskvalitet, cancerrisk och failure. Sammanfattningsvis är IRA lämplig för unga patienter, patienter med bristande sfinkterfunktion, sent insjuknande, vid misstanke om obestämbar kolit eller Crohns sjukdom. IRA är dock olämplig vid ökad risk för kolorektal cancer, behandlingsrefraktär proktit efter kolektomi, PSC och stel rektum med bristande reservoarfunktion.

Kirurgen Tom Öresland från Oslo föreläste om Kock-reservoaren och anser denna lämplig för selekterade patienter med bäckenreservoarproblem. Achilleshälen är dock nippeln som har lett till en del omoperationer av de fåtal patienterna som finns med Kock-reservoar och som anmärkningsvärt nog absolut vill behålla sin kontinenta stomi trots detta problem – vilket talar för en mycket nöjd patientgrupp.

Reservoarkirurgi

Kirurgen John Pemberton från Mayo Clinic i USA kunde luta sig mot en fantastisk databas vid sin hemmaklinik från 1981 fram till idag med cirka 3 000 IBD patienter. Nittio procent av bäckenreservoarkirurgin görs nu laparoskopiskt på Mayo Clinic. Överlevnadenavpouchenärcirka90 procent i deras händer efter 20 år. I övriga rapporter anges ofta att cirka en procent urkopplas per år, det vill säga tio procent på tio år. Var fjärde IBD-patient på Mayo Clinic har ett BMI >30, kanske en försmak om vad som väntar oss om 20 år. Drygt hälften av bäckenreservoarpatienterna får pouchit men bara runt tio procent får täta episoder eller till och med kronisk pouchit.

Hans Wasmuth från Norge gav en inblick i hur vårdteamets erfarenhet av rekonstruktionskirurgi påverkar utfallet. Det handlar om allt från rätt selektion, själva ingreppet, men också att kunna tidigt hitta och åtgärda eventuella komplikationer. Dessutom måste det vara ett tillräckligt stort antal för att man skall kunna utbilda nya kirurger och inte minst för att ge tillräcklig erfarenhet för att kunna stötta patienter med bristande funktion.

Kirurgen Jonas Bengtsson från Göteborg gav en överblick av olika pouch-typer och refererade till en metaanalys från Lovegrove et al. om Short term outcome av J-, W- och S-pouchen. Staplad J-pouch är vanligast i Sverige och anses som golden standard av de flesta då det ger bättre funktion än handsydd anastomos och med tillräcklig volym utan att ha tömningssvårigheterna som de något större reservoarerna ofta medför. En annan lokal variant i Göteborg är K-pouch. En sfärisk reservoar som görs enligt Kock-modellen men utan nippel och som sedan kopplas till analkanalen. Denna metod har i en retrospektiv analys i en nyligen publicerad avhandling av Mattias Block, visat sig ha vissa tydliga förde- lar när det gäller funktionen.

Koloskopibild av pseudomembranös kolit vid Clostridie dificile-infektion.