Tidskriften Lancet skapar särskild kommission för global kirurgisk sjukvård

2014-09-29 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 3 / 2014

Tillgång till kirurgisk vård är mycket ojämnt fördelat sett till hela jordens befolkning. Två av sju människor saknar tillgång till basal kirurgisk sjukvård. För att belysa denna problematik och lyssna på tänkbara lösningar anordnas en särskild plenarsession i ämnet Global Kirurgi under Kirurgveckan i Karlstad, med särskilt inbjudna internationella talare och en Internationell kirurgi efterföljande paneldiskussion. Lancetkomissionen, med bland annat svenskt deltagande, presenterar här sitt gedigna arbete för global kirurgisk sjukvård.

ANDREAS WLADIS
andreas.wladis@gmail.com
Stockholm

HAMPUS HOLMER
hampus.holmer@gmail.com
Lund

JOHAN VON SCHREEB
johan.von.schreeb@ki.se
Stockholm

LARS HAGANDER
lars.hagander@gmail.com
Lund

Det rönte stor uppmärksamhet när Världsbankschefen Jim Kim nyligen öppningstalade för the Lancet Commission on Global Surgery, och lyfte fram kirurgi som en oskiljaktig och oundgänglig del av global hälso- och sjukvård (”surgery as an indivisible, indispensable part of health care”) 1 .

Två av sju saknar basal kirurgi

Kirurgi har traditionellt setts som lyx och har därför givits låg prioritet i låg- och medelinkomstländer (LMIL), trots att behovet av livräddande kirurgi är som störst just där2 . Beräkningar har visat att omkring två miljarder människor nästan helt saknar tillgång till basal kirurgisk sjukvård3 . Otillräcklig tillgång till kirurgi kan medföra att kvinnor dör i förlossningar och abortkomplikationer, att cancer inte opereras, att missbildningar inte korrigeras och att benbrott, brännskador och infektioner tillåts få allvarliga konsekvenser.

Kirurgisk vård lågprioriterat

Under de senaste tio åren har allt mer kunskap framkommit, som visar att kirurgi i LMIL kan vara ytterst kostnadseffektivt, väl i paritet med vissa vaccinationsprogram4,5. I LMIL är otillräcklig tillgång till kirurgi både en konsekvens av, och orsak till fattigdom. Trots det uppdaterade kunskapsläget, och trots att kirurgins betydelse för global folkhälsa förväntas öka6 , hamnar kirurgisk sjukvård alltjämt långt ner på listan över sjukvårdsprioriteringar globalt, och bara en rännil av forskningsmedel går till kirurgiska projekt i LMIL7 .

FAKTARUTA 1

Artikelförfattarna

Andreas Wladis: Docent i kirurgi, Karolinska institutet; överläkare i kirurgi, Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm. Flera internationella uppdrag i Afrika.

Hampus Holmer: Läkarstudent, Lunds universitet, Lund, forskningsassistent i global kirurgi, Harvard Medical School, Boston, USA.

Johan von Schreeb: Specialist i allmän kirurgi, docent i katastrofmedicin, divisionen för global hälsa, Karolinska institutet. Arbetat vid ett stort antal internationella katastrofer runt jorden.

Lars Hagander: Barnkirurg, Skånes universitetssjukhus, Lund, med.dr., enheten för internationell barnsjukvård, Lunds universitet. Ordförande, Lancet Commission on Global Surgery.

Kirurgins roll för global hälsa

Den ansedda brittiska tidskriften Lancet har etablerat en särskild kommission för att under ett år utreda förutsättningarna för opererande i LMIL. Utgångspunkten är att kirurgisk sjukvård kräver ett fungerande nationellt sjukvårdssystem8 och det övergripande målet är allmän tillgång till överkomlig och säker kirurgi samt anestesi (Universal access to safe surgery and anesthesia when needed with financial protection) 8 . Att notera är således bland annat att anestesi ses som en självklar del av begreppet kirurgisk sjukvård och att man försöker angripa de svåröverkomliga finansiella barriärer som ofta förhindrar patienter från att söka eller få nödvändig sådan sjukvård9 . Det är viktigt att kirurgin betraktas som en integrerad del av hälso- och sjukvårdssystemet och att det krävs en systemsatsning, snarare än ytterligare ett isolerat program för att kirurgin ska få ökad täckning.

Upptaktsmöte för kommissionen

Kommissionen hade sitt första möte i Boston, USA, den 17–18 februari i år. Världsbankens ordförande öppningstalade inför ett hundratal särskilt inbjudna gäster från hela världen, inklusive representanter från akademien, Världshälsoorganisationen (WHO), biståndsorganisationer, kirurgföreningar med flera. Kommissionen, som består av ett tjugotal framstående forskare och kliniker ifrån hela världen, leds av kirurgerna Andrew Leather vid King’s College, London, John Meara vid Harvard Medical School, Boston, samt Lars Hagander (ordförande) vid Lunds universitet. Vid mötet gavs ett antal föreläsningar för att belysa aktuella kunskaper om och erfarenheter av kirurgi och anestesi i LMIL. Det rådde konsensus om att fungerande nationella kirurgiska hälso- och sjukvårdsystem förutsätter politiska beslut, en utveckling av fungerande finansieringsstruktur, infrastruktur, och tillräcklig arbetskraft, samt tydliga målbeskrivningar och styrning baserat på relevanta data.

Fyra arbetsgrupper tillsatta

Efter de inledande föreläsningarna följde därför ett intensivt arbete i förutbestämda arbetsgrupper rörande global kirurgi avseende:

• Sjukvård och sjukvårdsstyrning

• Sjukvårdsekonomi

• Arbetskraft och utbildning

• Informationshantering

Frågorna som ställdes i arbetsgrupperna är grundläggande och framgår av faktaruta 2.

Vägen framåt

Efter det första mötet i Boston fortgår nu processen med uppföljande möten i Freetown, Sierra Leone, i juni samt Dubai i Förenade Arabemiraten i november. Parallellt äger regionala möten rum i västra och syd- östra Afrika, Latinamerika, Sydostasien och Indien. Därutöver planeras möten med internationella organisationer med koppling till kirurgins roll för cancervård, mödravård, barnöverlevnad och folkhälsoutbildning. Kommissionens arbete kommer att utmynna i en sammanfattande rapport i Lancet, samt fristående vetenskapliga publikationer inom ämnesområdena för de fyra arbetsgrupperna, och utbildningsmaterial som illustrerar metoder för att leverera säker kirurgisk sjukvård. Rapporten kommer att innehålla rekommendationer för beslutsfattare inom finansiering, styrning och produktion av kirurgisk sjukvård i LMIL, för att kunna uppnå målet om universellt tillgänglig och säker basal kirurgi.

De 25 kommissionärerna i Lancet Commission on Global Surgery med en svensk, Lars Hagander, som ordförande (mer information om var och en finns på www.globalsurgery. info/commissioners). Foto Steve Lipofsky.

Lancetkommissionären Edna Adan-Ismail, som till vardags bland annat driver ett stort mödravårdssjukhus i östafrikanska Somaliland, talar vid kommissionens möte i Boston. Foto Steve Lipofsky

FAKTARUTA 2

Kommissionens fyra arbetsgrupper och några relaterade frågeställningar

1. Sjukvård och sjukvårdsstyrning

• Hur mycket kirurgi utförs i LMIL? Av vem, var och med vilka resultat?

• Vilken anestesi erbjuds?

• Vilka hinder finns?

• Hur skulle läget kunna förbättras?

2. Sjukvårdsekonomi

• Vilka är de ekonomiska konsekvenserna av kirurgisk sjukvård för ett land, såväl som för den enskilde patienten?

• Vad är kostnaden för att öka tillgängligheten av kirurgisk sjukvård i LMIL? Finansieringsmodeller?

• Hur kan patienter skyddas från höga kostnader i samband med nödvändig kirurgi?

3. Arbetskraft och utbildning

• Hur är tillgången på sjukvårdspersonal inom kirurgi och anestesi i LMIL idag?

• Vilka är behoven av sådan personal idag och i morgon?

• Hur fungerar utbildningen av vårdgivare?

• Hur går det med delegation av arbetsuppgifter från kirurger och narkosläkare till annan personal (sk. task-shifting eller task-sharing)?

4. Informationshantering

• Vilken information behövs för att vägleda förbättringsarbetet kring kirurgi och anestesi i LMIL?

• Vilka data finns tillgängliga och vilka behöver det samlas in mer av?

Hårt arbete för att få genomslag

För att kommissionens arbete inte bara skall utmynna i ännu en rapport med obetydlig verkan, måste relevanta intressenter och makthavareidentifieras och engageras – alltifrån nationella hälso- och finansministerier till internationella organisationer, akademiska institutioner, biståndsorganisationer, forskningsfinansiärer och offentliga och privata vårdgivare8 . Häri ligger kommissions riktigt stora utmaning. Hur kan rekommendationer och förslag omsättas i handling, förändring och mätbar förbättring? Kommissionen har mycket att lära av den lobbyverksamhet som, berättigat och framgångsrikt, bedrivits gällande andra globala hälsoproblem som HIV och malaria, för att stärka finansiering av forskning och ökad behandlingstillgänglighet.

Definiera problem och lösningar

Vad som får beslutsfattare och bidragsgivare att prioritera ett visst problem har studerats ganska väl10. Problemet skall vara akut och dess beskrivning enkel. Det skall också finnas möjlighet till snabba och kostnadseffektiva lösningar med stor verkningsgrad. För att lyckas måste makthavarna ges en konkret uppgift inom det möjligas gräns.

Samverka istället för motverka

Inom global kirurgisk sjukvård är intressenterna många, men det har saknats en samlande kraft. Även om många varit överens om hur problemet ser ut, har det rått delade meningar om vad som måste göras, i vilken ordning och av vem. Förhoppningsvis kommer kommissionen genom sitt breda anslag öka möjligheterna att skapa gemensamma lösningar för hur kirurgi kan göras mer tillgänglig där den behövs som mest.

Kirurgveckan i Karlstad

Ämnet global kirurgi har rönt växande uppmärksamhet även i Sverige. Representanter från Karolinska Institutet spelade en viktig roll i den tongivande så kallade Bellagiorapporten om förbättring av kirurgisk vård i LMIL11 och flera svenskar har använt sin yrkesbana till internationellt arbete och forskning inom operativa specialiteter, såsom obstetrikerna Staffan Bergström och Jerker Liljestrand, kirurgen Kent Jönsson och antropologen, folkhälsovetaren och läkaren Erik Nordberg, med flera. Lancetkommissionen leds nu dessutom bland annat av Lunds universitet.

Mot denna bakgrund anordnar Svensk Kirurgisk Förening den 20 augusti i år under Kirurgveckan i Karlstad en särskild plenarsession i ämnet ”Kirurgins betydelse för global hälsa”, med särskilt inbjudna internationella gäster som talare och en efterföljande paneldiskussion. Moderatorer är Andreas Wladis och Malin Sund och föreläsare är ovan nämnde Kent Jönsson12, verksam i Botswana, samt Lancetkommissionens Lars Hagander, Lund, och Nobhojit Roy13, Bombay. Syftet med sessionen är bland annat att informera svenska kirurger om Lancetkommissionen och samtidigt belysa på vilket sätt svenska kirurger kan bli en del av denna globala rörelse.

Viljan till förändring finns

Många rapporter har skrivits och möten har hållits för kirurgi och global hälsa de senaste tio åren, men konkret har alltför litet hänt. Tillgängligheten till kirurgi globalt sett är fortsatt oacceptabelt låg. Sällan eller aldrig tidigare har det dock funnits en sådan viljekraft och energi i ambitionen att nå verklig förändring och förbättring avseende tillgängligheten till säker kirurgi i LMIL. Det finns alla möjligheter att följa och delta i den fortsatta processen (faktaruta 2), inte minst genom att delta i plenarsessionen under kirurgveckan.

FAKTARUTA 3

Länkar till kommissionen och Kirurgveckan

Mer information om Lancet Commission on Global Surgery återfinns på:

• http://www.globalsurgery.info/

• https://twitter.com/GSCommission

• https://www.facebook.com/GSCommission

• http://www.kirurgveckan.se/

Referenser

1. Kim J. Video Remarks to the Lancet Commission on Global Surgery: World Bank; 2014.

2. Debas HT, Gosselin R, McCord C, Thind A. Surgery. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB, et al., editors. Disease Control Priorities in Developing Countries. Washington DC: The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank Group; 2006.

3. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008 Jul 12;372(9633):139-44.

4. McCord C, Chowdhury Q. A cost effective small hospital in Bangladesh: what it can mean for emergency obstetric care. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2003 Apr;81(1):83-92.

5. Gosselin RA, Thind A, Bellardinelli A. Cost/DALY averted in a small hospital in Sierra Leone: what is the relative contribution of different services? World journal of surgery. 2006 Apr;30(4):505-11.

6. Ozgediz D, Jamison D, Cherian M, McQueen K. The burden of surgical conditions and access to surgical care in low- and middle-income countries. Bulletin of the World Health Organization. 2008 Aug;86(8):646-7.

7. Stuckler D, King L, Robinson H, McKee M. WHO’s budgetary allocations and burden of disease: a comparative analysis. Lancet. 2008 Nov 1;372(9649):1563-9.

8. Meara JG, Hagander L, Leather AJM. Surgery and global health: a Lancet Commission. The Lancet. 2013.

9. Grimes CE, Bowman KG, Dodgion CM, Lavy CB. Systematic review of barriers to surgical care in low-income and middleincome countries. World journal of surgery. 2011 May;35(5):941-50.

10. Shiffman J, Smith S. Generation of political priority for global health initiatives: a framework and case study of maternal mortality. Lancet. 2007 Oct 13;370(9595):1370-9.

11. Luboga S, Macfarlane SB, von Schreeb J, Kruk ME, Cherian MN, Bergstrom S, et al. Increasing Access to Surgical Services in Sub-Saharan Africa: Priorities for National and International Agencies Recommended by the Bellagio Essential Surgery Group. Plos Medicine. 2009 Dec;6(12).

12. Jönsson K. Svensk Kirurgisk Förening borde utveckla samarbete med östafrikansk kirurgorganisation. Svensk Kirurgi. 2014;72(1):24-8.

13. Roy N. Keynote Speech: Humanitarian Aid — A View from the South. 2013 [cited 2014 May 5]; Available from: https://http://www.youtube.com/ watch?v=h7wP20kdhC8