Akutkirurgi på SUS

2015-02-04 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 6 / 2015

Akutkirurgin håller på att ta en ny skepnad på flera sätt med akutkirurgiskt nätverk och ett ambitiöst kursutbud. På flera platser i landet har akutkirurgiska sektioner bildats. SUS i Malmö/Lund har sedan 2009 en sådan sektion. Om enbart subspecialister handlägger det akuta finns en risk för bristande helhetssyn och att det bästa blir det godas fiende, skriver Sakarias Wangfjord.

Sakarias Wangefjord
Malmö
sakarias.wangefjord@skane.se

Omhändertagandet av patienter med akut kirurgisk sjukdom är i förändring. Sedan länge är landets kirurgiska kliniker organiserade efter de elektiva subspecialiteterna, trots att mer än hälften av patienterna är akuta. Detta påverkar den akutkirurgiska vårdens kvalitet negativt på flera olika sätt. Till exempel uppstår konkurrens om operationsutrymme och sängplatser vilket gör att den akuta patienten ofta får vänta för länge på sin operation. En annan viktig aspekt är den brist på hehetssyn som uppstår när respektive subspecialist ska ta hand om patientens kolon, gallblåsa och bukvägg. I den mån akutkirurgisk verksamhet finns är den inte så sällan hänvisad till att ta hand om det som blir över. Givetvis finns det en poäng med att låta den inom området mest kunniga kirurgen göra en operation men det bästa blir snabbt det godas fiende. Vidare är förutsättningarna olika vid akut kirurgi jämfört med den elektiva situationen: patienten är inte förberedd och har en rubbad fysiologi. Precis som vid trauma kräver detta ett särskilt kunnande och förhållningssätt. Slutligen, sett ur ett demografiskt perspektiv, leder centraliseringen av den högspecialiserade elektiva kirurgin till ett växande behov av bred kirurgisk kompetens för att kunna ta hand om de akuta patienterna i hela landet och dygnet runt under veckans alla dagar.

På Skånes Universitetssjukhus (SUS) finns sedan 2009 en akutkirurgisk sektion som, i nära samarbete med de elektiva sektionerna, bedriver all akutkirurgisk verksamhet på kontorstid. Vi upplever att verksamheten är välfungerande och vill här delge våra erfarenheter.

SUS har ett upptagningsområde på cirka 750 000 invånare och verksamheten är fördelad på sjukhusen i Malmö och Lund. Eftersom förhållandena skiljer sig något åt presenteras nedan var ort för sig.

Malmö

Malmöfalangen av akutsektionen har cirka tio fasta medarbetare varav åtta är disputerade och två är docenter. Alla nyfärdiga specialister tjänstgör i sektionen två–fyra år efter avslutad ST.

På akutmottagningen i Malmö söker årligen cirka 17000 patienter med befarad kirurgisk sjukdom vilket renderar i sex till tio inläggningar per dygn. Årligen tas 679 orangea, 142 röda och 86 barntraumalarm emot. Ungefär 50 larm med NISS (New Injury Severity Score) på mer än 15 inkommer också varje år. Skadepanoramat är inte sällan kniv- och skottkador.

Kirurgakuten bemannas på icke jourtid av akutläkare. Akutkliniken har även en anställd senior kirurg på plats. På jourtid består bemanningen av kirurg-ST.

Det finns tre renodlade akutkirurgiska vårdavdelningar (AKVA): avdelning 7 och avdelning 8. Utöver detta finns efter behov vårdplatser på akutklinikens akutvårdsavdelning (AVA), på IVA och på barnavdelning.

Patientflödet följer i görligaste mån modellen i figur 1. Kortfattat innebär detta att merparten av patienterna går från akutmottagningen till AVA eller AKVA för resuscitering, utredning och vid behov operation eller annan åtgärd. Stabila patienter med förväntat längre vårdförlopp slutvårdas på avdelning 7 eller 8.

AVA tillhör och bemannas av akutkliniken och är en multidiciplinär intermediärvårdsavdelning med 20 vårdplatser. Antalet kirurgpatienter varierar efter behov. Hit triageras potentiellt instabila patienter med större övervakningsbehov. Medelvårdtiden är 0,6 dygn.

Avdelningen bemannas från akutsektionen med en specialist/överläkare som också har huvudansvaret för koordinering och prioritering av akutlistan. AKVA är kirurgens kortvårdsavdelning i Malmö med 22 vårdplatser. Medelvårdtid en är 2,5 dygn. Avdelningen bemannas av två specialister/ överläkare och två underläkare. Avdelning 7 har 22 vårdplatser (18 på helgerna). Medelvårdtiden på avdelningen är sju dygn. På denna avdelning ligger fokus på övre gastrointestinal kirurgi. Även avdelning 7 bemannas av två specialister/överläkare och två underläkare

Avdelning 8 har för närvarande bara 14 vårdplatser på grund av sjuksköterskebrist. Här ligger fokus på nedre gastrointestinal kirurgi och medelvårdtiden är något kortare (sex dygn). Bemanningen består av en specialist/överläkare och två underläkare. På IVA vårdas i genomsnitt 1,5 kirurgpatienter per dygn. Akutsektionen ansvarar för alla nyanlända kirurgpatienter. Trauma och buksepsis dominerar.

Akutsektionen utför cirka 1700 operationer per år, i första hand på kirurgens operationsavdelning men visst utrymme utnyttjas även på kvinnoklinikens dito. Cirka tio salar per vecka disponeras för akut kirurgi, delat med urologen och transplantation. På jourtid finns en akutsal, delat med urologen, transplantation och kärlkirurgen.

Utöver ovanstående finns en konsultfunktion som bemannas av en STläkare. Endoskopiverksamheten hör i Malmö till Gastromedicin men akutsektionen har ett halvdags skopipass per vecka. Endoskopier på jourtid görs av kirurgens husjour. Slutligen förfogar akutsektionen två halvdags mottagningspass på kirurgmottagningen per vecka.

Lund

I Lund har akutsektionen fem fasta medarbetare och man disponerar platser på tre vårdavdelningar. Precis som i Malmö ansvarar man också för de akutkirurgiska patienterna på IVA. Här finns också klinikerna för thoraxkirurgi och neurokirurgi vilka utgör nära samarbetspartners vid trauma. Barnkirurgiska kliniken handhar alla patienter yngre än16 år.

På akutmottagningen i Lund söker varje år cirka 13 000 patienter med befarad kirurgisk sjukdom. Årligen tas 578 orangea, 143 röda samt 66 barntraumalarm emot. Antalet larm med NISS över 15 är även här cirka 50 per år. Fall- och trafikolyckor dominerar traumapanoramat.

Kortvårdsavdelningen för de akutkirurgiska patienterna i Lund heter KAVA. Här finns 24 vårdplatser och bemanningen är en kirurg specialistläkare/överläkare, två specialistläkare/överläkare i gastromedicin och tre underläkare. Medelvårdtiden på avdelningen är 2,3 dygn.

Avdelning 13 och 14 har sex vårdplatser vardera för akutkirurgiska patienter, resterande platser är elektiva. Bemanningen från akutsektionen är en läkarposition på respektive avdelning. Operativt görs cirka 900 ingrepp per år och fördelningen av ingreppstyp är snarlikt det i Malmö. Utöver detta rymmer verksamheten ett mottagningspass per vecka, en del endoskopier samt konsultfunktion.

Sammanfattningsvis har vi alltså byggt upp en organisation där det akuta flödet separeras från det elektiva. Grundpremissen är att akutkirurgiska sektionen sköter all akut kirurgi på icke jourtid, i nära samarbete med de elektiva sektionerna. Exempel på vanliga diagnoser och ingrepp är kolecystit, koledokussten, appendicit, ileus, kolonileus, ulcuskomplikationer, divertikulitkomplikationer, bråck och gastric bypass-komplikationer. Vi gör även palliativ kirurgi vid inoperabel malignitet och en hel del akut proktologi. Förutsättningarna för detta koncept är en tydlig vision, dedikerade och kompetenta medarbetare och stöd från ledningen. Vi upplever inga gränsdragningskonflikter gentemot våra elektivt inriktade kollegor. Snarare tror jag att de tycker vi avlastar dem så att de kan fokusera på sitt. Vidare ger bastjänsgöringen i sektionen de nyfärdiga specialisterna en god portion erfarenhet att ta med sig i ryggsäcken. Sektionen driver ett flertal utvecklings- och forskningsprojekt. Vi brottas periodvis med en skral bemanning, vilket vi knappast är ensamma om. Det är svårt att få till teammöten och tid för administration då vi oftast har lite för mycket att göra och verksamheten dessutom inte är möjlig att planera i förväg. Utbildningsfrågan är också en viktig aspekt att lösa inför framtiden där det skulle vara av stort värde att akutkirurgi på sikt blir en subspecialitet med ett definierat curriculum.