Alternativ strålbehandling vid bröstbevarande kirurgi

2015-02-04 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 6 / 2015

Intraoperativ strålbehandling har diskuterats som alternativ till extern dito framför allt vid bröstbevarande kirurgi för tumörer med företrädesvis goda prognosfaktorer. Vid ett symposium under Kirurgveckan som modererades av professor Malin Sund, Umeå, presenterades nordiska erfarenheter, och här refereras symposiet av Carin Wångblad, NÄL.

CARIN WÅNGBLAD
carin.wangblad@vgregion.se
NÄL

Extern strålbehandling (EBRT) som adjuvant terapi vid bröstbevarande kirurgi har använts länge. Man har också i olika studier prövat strålbehandling given under eller i omedelbar anslutning till operationen. Olika tekniker och strålkällor har använts och det pågår ett antal studier varav några redovisades under symposiet där Niels Bentzon, Herlev Hospital, Danmark, Göran Liljegren och Åsa Wickberg, kirurgkliniken Örebro samt Johan Ahlgren, onkologkliniken Örebro deltog.

Intraoperativ radioterapi (IORT)

Dr Niels Bentzon redogjorde för erfarenheterna av deltagande i TargitA studien (se nedan). Grunderna till att delta menade han är de nackdelar som extern strålbehandling har, med avsevärda problem rörande kosmetiskt resultat, morbiditet vad gäller armrörlighet och socioekonomiska och logistiska svårigheter, där avståndet till strålenheten kan spela roll för kvinnans möjlighet och vilja att genomgå strålbehandling. Sekundär påverkan av hjärtat är en annan negativ faktor. Hjärtdosen vid normal stråldos på 50 Grey(Gy) blir 6,3 Gy vid vänstersidig och 2,7 Gy vid högersidig behandling.

Indikationen för postoperativ bröstbestrålning är minskad risk för recidiv. Denna risk är störst i samma kvadrant som tumören. I övriga delar av bröstet är risken på samma nivå som i det kontralaterala bröstet. Hypotesen bakom användandet av intraoperativ radioterapi (IORT) är att bestrålning som engångsdos direkt i sårhålan kan ges utan risk för ökad mortalitet. Effekten kan förklaras av Seed and soil-teorin; sårvätskan stimulerar proliferationen (seed), vilket ger ökad migration och invasion av cancerceller. Strålningen hämmar proliferationen och ändrar vävnadssammansättningen (soil) så att invasiviteten minskar.

TargitA-studien bedrivs vid 250 centra runtom i världen. Man inkluderar kvinnor >45 år med invasiv, monofokal duktal bröstcancer <20 mm, radikalt opererad och utan lymfkörtelmetastaser. 3451 patienter är hittills inkluderade och har randomiserats mellan IORT och extern strålning. Första patienterna inkluderades 2007. Vid primäroperationen eller två– fyra veckor senare (då i lokalanestesi) för man in ett metallrör med en plasthylsa och en plastkula i änden, som är 30–35 mm i diameter. Vävnaden adapteras runtom med suturer och huden skyddas med en vävnadskrage och kompress. Strålkällan förs in i röret, som sedan avlägsnas. Resultaten innebär en liten, men inte signifikant ökning av lokala recidiv och bröstcancerspecifik mortalitet i IORT-gruppen, men också bättre kosmetik och mindre smärta vid IORT än vid EBRT. Ett överraskande resultat är en liten, signifikant ökning av den icke bröstcancerspecifika mortaliteten i gruppen som fått extern strålbehandling. Här kan man spekulera i om den beror på att hjärtbestrålningen ger ökad morbiditet. Metoden är en fördel för patienter med samsjuklighet, till exempel hjärt-kärlsjukdom eller fetma, eller vid bröstimplantat. Biverkningarna vid IORT är akut rodnad, försenad sårläkning, fistelbildning och infektion/mastit. Man beräknar att IORT kostar hälften av vad konventionell strålbehandling med 25 doser gör.

IORT our way i Örebro

Göran Liljegren och Åsa Wickberg berättade om det upplägg man har i Örebro. Här fanns tillgänglig utrustning för lokal strålbehandling (brachyterapi) vid rektalcancer, men utrustningen behövde modifieras för att passa till bröstkirurgi. Man behövde också lösa logistiken med transporter mellan operationsrespektive strålbehandlingsavdelningarna.

Utförandet liknar proceduren som beskrivits från Targit A-studien. Patienten körs till uppvakningsavdelningen och därifrån till strålenheten, där Iridium 192 används som strålkälla. Man gör en DT thorax för targetberäkning, och dosen ges. Patienten körs tillbaka till uppvakningen och där lägger man lokalbedövning, avlägsnar utrustningen och suturerar såret.

Som alternativ kan man avsluta operationen, avvakta PAD-svar två– fyra veckor och då öppna såret i lokalanestesi och ge motsvarande behandling.

Kriterierna är snarlika de i andra studier. Om PAD visar radikal operation utan lobulär histologi eller N+ ges adjuvant terapi enligt vårdprogram, annars ges också extern strålbehandling.

Hittills är 52 patienter behandlade, samtliga i dagkirurgi, 25 av dem vid primäringreppet. Två hade metastas i SN och en bristande kontakt mellan bröstparenkymet och plastkulan och fick därför exkluderas. Ingen patient har behövt reopereras på grund av bristande radikalitet. Tre patienter fick tillägg av extern strålning efter PAD.

Svårigheter finns framför allt vid behandling av tumör i övre mediala kvadranten eller över huvud taget vid tunt bröstparenkym och vid perifert belägna tumörer. Det är tekniskt svå- rare vid sekundär operation. Fortsättningsvis kommer man därför att ta biopsier preoperativt så att behandlingen alltid kan ges vid primäroperationen.

Ett onkologiskt perspektiv

Johan Ahlgren tog upp onkologens synpunkter. Den strålbehandling detta symposium handlar om rör ju patienter med bröstcancer av lågrisktyp. Vid partiell bestrålning (till exempel IORT) har man högre andel lokalrecidiv än vid konventionell, men detta påverkar inte överlevnaden. Överrisken för icke-bröstcancerdöd i Targit-studien kan vara en slump menar Ahlgren.

Den ökade risken för lokalrecidiv vid partiell bestrålning är mindre hos äldre patienter med ER+ sjukdom som behandlas med endokrin terapi. Detta studerades i kohortstudien, som innebar att man avstod radioterapi (RT) vid receptorpositiv lågriskcancer hos äldre kvinnor. Patienterna fick adjuvant endokrin terapi. Resultaten blev mycket låga tal för lokalt eller regionalt recidiv, och mycket liten andel fjärrspridning. En rimlig slutsats är att man i framtiden skräddarsyr RT beroende på sjukdomstyp och patientgrupp. Det gäller då att definiera vilken kohort som är lämplig och vilken teknik som ska användas.

Diskussion

Vilken ökning av lokalrecidivfrekvensen är acceptabel? Man kan jämföra med studier på SN där man har en falskt neg SN i upp till fem procent och ändå accepterar metoden.

Man kommer också till frågan om när man väljer bröstbevarande kirurgi eller mastektomi. Vid stora resektionsmarginaler behövs kanske inte strålning? Operationsmetoden måste anpassas till tumörstorlek och belägenhet. Tekniken för bröstbevarande kirurgi skiljer sig mellan olika kirurger och centra, det en kallar för sektorresektion är hos någon annan en lumpektomi.

Op-instrumenten med kulstorlek 25–50mm.

Strål”kulan” adapteras till bröstvävnaden.

På väg till strålbehandlingsenheten.

Alla patienter genomgår CT för att kontrollera kulans läge.