Binjurebarkscancer – en ovanlig endokrin tumör

2015-02-04 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 6 / 2015

Binjurebarkscancer är en mycket ovanlig endokrin tumör, där få kirurger lyckas få någon större personlig erfarenhet. SFEK hade glädjen att vid Kirurgveckan i Örebro kunna presentera dr Radu Mihai, en av Europas främste experter på området, som föreläsare.

OLIVER GIMM
oliver.gimm@regionostergotland.se
Linköping

Binjurebarkscancer (på engelska adrenocortical carcinoma eller ACC) är en utomordentligt aggressiv, men lyckligtvis mycket ovanlig, endokrin tumör. Incidensen uppskattas till cirka 0,5–2 per miljon invånare. Sällsyntheten av denna tumör bidrar till att vår kunskap om diagnostik och behandling är mycket begränsad.

Årets Per-Ola Granberg-föreläsning med titeln Adrenocortical carcinoma – risk stratification based on genetic factors and improved survival based on radical surgery (binjurebarkscancer – riskstratifiering baserad på genetiska faktorer och förbättrad överlevnad som bygger på radikal kirurgi) hölls av dr Radu Mihai. Dr Mihai anses vara en av Europas främsta experter på ACC. Han är född i Rumänien och jobbar som consultant endocrine surgeon vid Oxford University Hospitals NHS Trust (Storbritannien). Dr Mihai belönades 2008 med titeln Hunterian Professor of Surgery av Royal College of Surgeons.

Aktuell forskning

Liksom andra binjuretumörer (framför allt feokromocytom) har forskning under de senaste åren bidragit till att vi idag har mycket bättre förståelse av de molekylära förändringar som finns i binjurebarkcancer. Transkriptomstudier visar att ACC kan delas in i två olika typer beroende på vilka gener som uttrycks. Expression av två gener (BUB1N och PINK1) verkar korrelera mycket väl med prognosen. Dessutom har olika grupper identifierat olika miRNA som korrelerar bra med överlevnaden. Utöver detta verkar tumörer som visar övermetylering av genomet ha sämre prognos än andra tumörer. Allt detta har dock än så länge inte lett till etablerad klinisk användning. Förklaringen kan bland annat vara att resultaten inte har bekräftats av andra forskare och att metoderna inte är tillgängliga för så många samt att dessa forskningsresultat inte är kända hos kliniker.

En del av de identifierade genetiska förändringarna skulle kunna leda till nya behandlingsmetoder. För att kunna erbjuda neoadjuvant behandling vore det optimalt att veta innan en operation, vilka genetiska förändringar som finns. Detta skulle dock betyda att man skulle behöva ta en biopsi, något som anses vara kontraindicerat vid misstänkt ACC av de flesta endokrinkirurger. Och visst verkar det finnas en del återkommande genetiska och epigenetiska förändringar. Dock visar många tumörer engångsförändringar. De sistnämnda bidrar sannolikt till att vi inte har identifierat någon bra onkologisk behandling eftersom alla tumörer reagerar på olika sätt på de existerande behandlingarna.

Dr Radu Mihai utanför kongresscentret i Örebro.

Behandling

I dagsläget är det fortfarande kirurgi som är den viktigaste behandlingen av ACC. Radikalt opererade patienter kan ha en bra prognos. I Storbritannien opererar dock majoriteten av sjukhus där ACC opereras, bara en patient om året. Överlag gör majoriteten av sjukhus (74 av 118) som gör binjureoperationer, mindre än fem binjureoperationer om året. Liknande siffror presenterades för USA. Som förväntat är risken för komplikationer lägst hos dem som gör flest operationer. Intressant nog är patienter som opereras på sjukhus med minst fem ACC-operationer om året oftare radikalt opererade än vid de sjukhus som opererar färre. Dock kan man inte visa någon signifikant bättre överlevnad. Överlag lever bara cirka 25 procent av alla patienter med ACC efter fem år.

Vet man preoperativt att man har att göra med ACC talar många studier för att man bör operera dylika patienter med öppen kirurgi. Titthålskirurgiska ingrepp verkar vara förknippade med kortare tid till recidiv och kortare överlevnadstid. Några forskare kunde dock inte visa någon signifikant skillnad mellan öppna och titthålskirurgiska ingrepp. Sannolikt bör tumörer större än tio cm opereras öppet. Värdet av lymfkörteldissektion är oklart. Kärlinvasion (framför allt av vena cava inferior) utesluter inte något kirurgiskt ingrepp, men är förknippat med kortare överlevnadstid. Dock finns även bland dessa patienter några som överlever flera år.

Ofta hormonproducerande tumörer

Diagnosen ACC föreligger inte alltid preoperativt. Storleken korrelerar med malignitet, men stora tumörer kan vara godartade och små elakartade. En stor del av tumörerna är hormon-producerande. Medan kortisol-överproduktion, som kliniskt är förknippat med Cushing syndrom (där man bland annat kan hitta oväntad viktuppgång, där kroppsfettet placerar sig på buken och ansiktet (månansikte), samt buffalo hump, det vill säga en fettknöl på nackens nedre del), är det vanligaste, dock inte alls bevisande för cancer. Vidare verkar en överproduktion av ovanliga hormoner (till exempel virilisering hos kvinnor) vara mer talande för ACC. Om en avvikande hormonproduktion kan användas preoperativt i diagnostiskt syfte och postoperativt för att följa upp patienterna, är föremål för pågå- ende forskning.

Prognos

Den individuella prognosen är svår att förutse. Prognosen korrelerar bra med Ki67 index som dock inte bestäms som rutin av alla patologer. Intressant nog verkar åldern ha stor betydelse för prognosen hos de lägre stadierna. Patienter med stadium I (< 5 cm; inga lymf- eller fjärrmetastaser) eller II (> 5 cm; inga lymf- eller fjärrmetastaser), som är yngre än 55 år, har en bättre prognos än de som är äldre än 55 år. En liknande betydelse av ålder är ju känd hos till exempel patienter med papillär thyroideacancer. Både adjuvant kemoterapi (mitotane) och extern strålbehandling kan förbättra patienternas prognos. I vissa fall kan neoadjuvant kemoterapi leda till krympning av stora tumörer som kan underlätta borttagning.

Sammanfattningsvis har vi mycket kvar att lära oss avseende diagnos och behandling av dessa sällsynta tumörer. Aktuella kirurgiska frågor är bland annat om behandling av dessa patienter bör göras enbart vid sjukhus där man opererar minst ett visst antal dylika fall och var gränsen i så fall skulle ligga, om titthålskirurgi för patienter utan metastaser är lämplig hos patienter med små tumörer och vilken betydelse någon typ systematisk lymfkörtelutrymning har.