Bröstbevarande kirurgi – teknik och onkoplastik
2015-02-04 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 6 / 2015
Begreppet onkoplastik-kirurgi, som lär ha myntats av kirurgen Werner Audricht, förenar tumörkirurgin i bröstet med plastik-kirurgiska metoder för att bevara bröstets estetiska proportioner. Detta diskuterades vid ett uppskattat symposium i Svensk Förening för Bröstkirurgis regi under Kirurgveckan. Fredrik Lohmander var där och refererar här.
FREDRIK LOHMANDER
fredrik.lohmander@ki.se
Stockholm
Det onkoplastik-kirurgiska konceptet innefattar kirurgi för att återskapa och bevara symmetri, optimera form och storlek, och samtidigt minimera ärren.
Displacement/Replacement
Lite förenklat kan begreppet delas upp enligt två huvudprinciper: Omfördelning (displacement) av befintlig bröstvolym, ofta med viss omformning av bröstet, eller ersättning/ tillförsel (replacement) av volym. Vid bröstbevarande kirurgi är den förstnämnda principen vanligast.
Detta var temat under det välbesökta symposiet ”Bröstbevarande kirurgi – teknik och onkoplastik”, som hölls av Jana de Boniface från Karolinska sjukhuset, Catharina Eriksen från Södersjukhuset, samt Elisabeth Elder, bröstkirurg från Westmead Breast Cancer Institute i Sydney Australien.
Volume deplacement-tekniker
Jana de Boniface inledde med att tala om fördelarna med bröstbevarande kirurgi – samma onkologiska säkerhet som mastektomi förutsatt fria marginaler och adjuvant strålbehandling, bättre livskvalitet och psykiskt välmående än efter mastektomi, samt vinsten att kunna ”spara” de rekonstruktiva ingreppen. Två huvudfaktorer påverkar bedömningen av om bröstbevarande kirurgi med volume displacement kan utföras med acceptabelt kosmetiskt resultat: den uppskattade volymen som förväntas avlägsnas i relation till bröstets volym samt tumörens lokalisation.
En enkel tumregel säger att om mindre än cirka 20 procent av volymen tas bort och utan hudexcision, räcker det ofta med underminering och mobilisering av intilliggande vävnad för att fylla ut defekten. Detta utförs i två plan, dels i skiktet för Scarpas fascia ventralt, dels i planet för muskelfascian dorsalt, så kallad dual plane undermining (onkoplastikkirurgi nivå I). Förväntas mer än 20–50 procent av bröstvolymen tas bort, krävs i regel en mer omfattande omformning med excision av hudö- verskott, ofta via någon variant av reduktionsplastik (onkoplastikkirurgi nivå II).
Snittföring
Andra faktorer som påverkar det kosmetiska resultatet är re-excision, sårläkningskomplikationer och val av snittföring. Vid reoperation ökar resektionsvolymen och den postoperativa inflammationen försvårar ofta parenkymmobilisering.
Bäst läkning och minst kosmetisk påverkan ger snitt i de naturliga hudvecken – periareolärt, i bröstvecken (submammarfåran och lateralt) och nedom axillen, alternativt längs hudens sprickriktingar. Man bör till exempel undvika incisioner som ”korsar” areola, horisontell snittfö- ring i övre delen av bröstet, samt snitt i urringningen.
Reduktionsplastik-teknik
En av grundpelarna inom bröstbevarande onkoplastik-kirurgi är reduktionsplastiken. Den kan ju utföras på flera olika sätt, men ofta via så kallad inverterad-T incision, populärt, men lite missvisande, benämnd Strömbäcks mall. (Strömbecks reduktionsplastik avser användning av en kraniomedial eller medial lambå för mobilisering av NAC, och bör inte förväxlas med själva snittföringen i huden som är helt separerat från parenkymresektionen.)
Catharina Eriksen visade från instruktionsvideo hur man preoperativt markerar en patient, samt de mest lämpliga tumörlokalisationerna för denna teknik (de som faller inom parenkymresektionen för en reduktionsplastik), och olika variationer av hur NAC (Nipple Areola Complex) kan mobiliseras beroende på tumörläget. Är tumören till exempel lokaliserad kraniellt om areola och inom ett lämpligt avstånd från jugulum, kan defekten fyllas ut genom att NAC mobiliseras till denna plats antingen baserad på en kaudal pedikel eller på en kraniomedial sådan.
Kaudal pedikel för att fylla ut en defekt kraniellt om NAC.
Elisabeth Elder talade om hur tekniken är särskilt användbar för tumörer belägna centralt och kaudalt i bröstet. Centralt belägna tumörer ansågs inte sällan tidigare utgöra indikation för mastektomi, men där hela eller delar av NAC ofta kan sparas, förutsatt att strålbehandling ges. Tumörer belägna kaudalt i bröstet är särskilt väl lämpade för någon variant av reduktionsplastik, antingen som en traditionell sådan via inverterad-T incision, eller med endast en vertikal incision som snittföring. Det är också ett bra sätt att minska risken för så kallade bird beak derformities, som annars kan uppstå om horisontell snittföring använts i nedre delen av bröstet.
Är tumören belägen utanför det traditionella området för parenkymresektionen (exempelvis i de övre mediala och laterala kvadranterna), krävs i regel en mer avancerad omfördelning av volymen där mobilisering av ytterligare vävnad utöver NAC, ibland kan krävas för att fylla ut defekten.
Det uppmanades att iaktta försiktighet med mobilisering av större parenkymvolymer vid fettrika bröst, där risken är stor för fettvävsnekros. En komplikation som kan kräva lång läkning, frekventa besök och leder ofta till ett nedsatt kosmetiskt resultat, i synnerhet efter strålbehandling. Symposiet avslutades med ett antal fall där åhörarna via en mentometer fick ge förslag på lämplig operationsteknik. Ett uppskattat inslag!
Take home message
Take home message kan sammanfattas med att bröstdeformeringar, parenkymdefekter och mamilldeviation efter bröstbevarande kirurgi och strålbehandling, ofta är mycket svåra att i efterhand korrigera, och kräver inte sällan då mer omfattande kirurgi än vad som initialt hade behövts för att förhindra problemet.
Så kallad Bird beak deformity.