Erektil funktion och livskvalitet hos män efter rektalkirurgi

2015-02-04 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 6 / 2015

Charlotta Wenzelberg, yngrerepresentant i redaktionskommittén för Svensk Kirurgi, har studerat erektil dysfunktion före och efter rektalcancerkirurgi vid SUS i Malmö. Resultaten redovisas i denna artikel som också diskuterar vikten av preoperativ information och tidig penil rehabilitering för dessa patienter.

Charlotta Wenzelberg
charlotta.wenzelberg@skane.se
Malmö

Sexuell dysfunktion är vanligt efter rektalcancerkirurgi, vilket också visas i denna studie som dock inte kunnat påvisa en försämrad global livskvalitet hos patienter med nedsatt sexuell funktion postoperativt. Däremot finns det inte någon anledning att vänta med erektionsrehabiliterande behandling om en försämrad sexuell funktion föreligger sex månader postoperativt. Det är slutsatsen som kan dras i denna deskriptiva enkätstudie avseende sexuell funktion före och efter rektalkirurgi.

Introduktion

Kolorektal cancer är den tredje vanligaste cancerformen i världen med cirka en miljon nya fall per år. De högsta incidenserna ses i USA, Europa, Australien och på Nya Zeeland. Incidensen i Sverige är högst i landets södra del. Hos cirka en tredjedel av patienterna är tumören belägen i rektum. I Sverige diagnosticeras cirka 2000 fall av rektalcancer årligen. Rektalcancer är något vanligare hos män än hos kvinnor och incidensen har ökat gradvis hos båda könen under de senaste decennierna. Hos drygt 80 procent av patienterna kan en kurativ operation utföras. Preoperativ kort eller lång strålbehandling, ibland tillsammans med neoadjuvant cytostatika, kan bli aktuellt för att minska risken för tumörrecidiv(1).

Införandet av total mesorektal excision (TME) och därmed optimering av operationstekniken har medfört färre lokala recidiv. Nervsparande kirurgisk teknik innebär att autonoma nerver i bäckenet identifieras och sparas i syfte att minska risken för impotens och försämrad funktion av urinblåsan(2). Trots detta föreligger sexuell dysfunktion hos en stor del av patienterna som genomgår TME. Förutom kirurgi påverkar eventuell neoadjuvant strålbehandling den sexuella funktionen genom fibros, vaskulär och neural toxicitet(3).

Den onkologiska radikaliteten är primärt fokus vid cancerkirurgi. Med likvärdigt onkologiskt resultat, är patientens sexuella funktion och livskvalitet postoperativt viktig att ta hänsyn till. I en prospektiv jämförande studie som gjorts på sexuell- och urinvägsfunktion efter rektalkirurgi fann man en mer erektil dysfunktion hos män som genomgått rektumresektion jämfört med kolonresektion, men inga skillnader i livskvalitet. Global livskvalitet kan vara hög trots många symptom. Många patienter som rapporterar god livskvalitet rapporterar besvär av sexuell dysfunktion(4).

Syftet med denna studie var att utvärdera omfattningen av erektil dysfunktion och livskvalitet hos män som har genomgått rektalkirurgi på grund av rektalcancer vid SUS Malmö. I en enkätstudie har mäns erektila funktion studerats pre- och postoperativt. Vidare studerades om någon samvariation kan ses mellan upplevda sexuella besvär och global livskvalitet.

Metod

I studien analyserades data angående erektil funktion och livskvalitet hos män som genomgått rektalkirurgi på SUS i Malmö mellan oktober 2010 och oktober 2013. Inklusionskriterierna för studien var ålder >18år, förmåga att förstå muntlig och skriftlig information samt planerad kurativ operation. Exklusionskriterierna var tidigare urologisk/prostata operation och/eller preoperativ lång strålbehandling (25x2Gy). Validerade enkäter lämnades ut av en kontaktsjuksköterska till patienterna vid inklusionstillfället cirka fyra veckor preoperativt (före ev. preoperativ kort strålbehandling, 5x5Gy) och skickades hem till dem med svarskuvert sex och tolv månader postoperativt. Sexuell dysfunktion skattades med International Index of Erectile Function (IIEF-5) och livskvaliteten mättes med EORTC Quality of Life Questionnaire-Core 30 (QLQ-C30).

Ur enkätmaterialet analyserades fyra frågor rörande erektil funktion. Dessa frågor var graderade på en skala från 1–5 (total maxsumma 20p). Avsaknad av sexuell aktivitet efterfrå- gades också. Frågan gällande sexuellt besvär och påverkan på livskvalitet var graderad på en skala från 0–6. Ur QLQ-C30 sammanställdes svaren motsvarande global livskvalitet. Dessa två frågor var graderade från 1–7. Livskvaliteten beräknades därefter enligt manual EORTC QLQ-C30 scoring material.

Under perioden oktober 2010 till oktober 2013 erbjöds 169 män att delta i studien. Av dessa tackade 91 patienter ja och de fick både muntlig och skriftlig patientinformation om studien. Det var 65 patienter som lämnade in alla eller delar av enkäterna. Tjugotvå patienter exkluderades på grund av att de ej svarat tillräckligt komplett. Därefter analyserades svar från resterande 43 patienter. En subgruppsanalys gjordes på de 28 patienter som varit sexuellt aktiva preoperativt (se tabell 1). Alla patienter svarade dock inte fullständigt på alla enkätfrågorna varför antalet patienter i analyserna varierar.

Utvärdering av svaren preoperativt, sex respektive tolv månader postoperativt har gjorts. Den individuella skillnaden preoperativt och postoperativt har beräknats. Jämförelse har även gjorts mellan preoperativa och senaste postoperativa svar. För analys användes Wilcoxon signed-rank test för icke normalfördelat material.

Etiskt tillstånd för studien finns från regionala etikprövningsnämnden i Lund.

Resultat

De 43 inkluderade patienterna hade en preoperativ medianpoäng på 13 för erektil funktion jämfört med 4 poäng sex månader postoperativt (p<0,001; n=43). Medianen av skillnaden för respektive individ i denna grupp var minus 1 poäng (min +4p och max -16p) (p<0.05; n=43). Vid uppföljningen tolv månader postoperativt var medianen av skillnaden för respektive individ minus 2 poäng jämfört med preoperativ funktion (min +5p och max -15p) (p<0,05; n=38). Någon skillnad i erektil dysfunktion mellan sex och tolv månader postoperativt sågs inte (p=0,5; n=38).
Vid jämförelse av upplevda sexuella besvär preoperativt (median 4 poäng) och sex månader postoperativt (median 3 poäng) sågs en statistiskt signifikant försämring (p <0,05; n=39) liksom från preoperativt värde till tolv månader postoperativt (median 3 poäng) (p<0,05; n=33). Medianen av skillnaden för respektive individ var minus 1 poäng. Någon skillnad av de upplevda besvären sågs inte mellan sex och tolv månader postoperativt (p=0,7; n=33).
Vid analys av global livskvalitet sågs ingen skillnad mellan några mättillfällen. Ett fåtal patienter rapporterade en förbättrad erektil funktion och ett minskat sexuellt besvär postoperativt.
Preoperativt sexuellt aktiva patienter

De 28 patienter som var sexuellt aktiva hade ett preoperativt medianvärde på 18 poäng för erektil funktion (av max 20 poäng). Vid senaste uppföljningen var medianpoängen 11 för dessa patienter (p<0,001; n=28) (Figur 1). Den individuella skillnaden i median var minus 5 poäng (p<0.05; n=28) vid senaste uppföljningen.

Medianvärdet gällande upplevda sexuella besvär hos de sexuellt aktiva patienterna var 5 poäng preoperativt jämfört med ett medianvärde på 3 poäng vid senaste svar postoperativt (av max 6 poäng) (p<0,01; n=27) (Figur 2). Den individuella skillnaden i median var minus 1 poäng (p<0.05; n=27).

Diskussion

I denna studie ser vi att den erektila funktionen samt upplevda sexuella besvär hos män som har genomgått rektalkirurgi försämras signifikant postoperativt med en kvarstående försämring efter tolv månader. Den globala livskvaliteten försämras dock inte.

Förutom effekter av kirurgin och den neoadjuvanta behandlingen finns flera faktorer som påverkar hur patienterna graderar sin sexuella funktion, sina upplevda sexuella besvär och sin livskvalitet både preoperativt och postoperativt. Exempel på förklaringar kan vara cancerdiagnosen i sig, socialt sammanhang som till exempel partnerskap, kroppsuppfattning, föreställningar och förväntningar, stomi eller inte och om den är tillfällig eller temporär och var den är placerad, känslomässiga reaktioner i samband med operationen etcetera. Sexuell dysfunktion kan också föreligga preoperativt varför det är viktigt med en preoperativ utvärdering av den erektila funktionen såväl före som efter behandling(5).

Patienter efterlyser mer stöd, information och rådgivning kring sexualitet och samlevnad. Det finns studier som visar att få patienter minns den preoperativa diskussionen kring risken för sexuell dysfunktion och att informationen som ges inte är tillräcklig(6). Hur kan vi förbättra situationen för fler patienter? Kan införande av erektionsrehabiliterande behandling påverka patienternas livskvalitet globalt och avseende sexuella besvär och blir funktionen i så fall förbättrad vid så tidigt insatt behandling som möjligt? En ny studie med införande av en erektionsrehabiliterande behandling skulle kunna ge svar på de frågorna.

Vid erektil dysfunktion kan, som hos urologiskt opererade patienter, tidig penil rehabilitering vara aktuell tillsammans med psykosocialt stöd och information till patienten. Initiering av dessa åtgärder redan preoperativt ger bästa resultat. Patienten bör således evalueras avseende sin erektila funktion före den kirurgiska behandlingen. Vid nervsparande kirurgi och intakt nervus cavernousus kan i första hand oral administration av PDE-5 hämmare användas postoperativt. Vid utebliven eller otillräcklig effekt kan PGE1 administreras intrauretralt eller som injektion i svällkropparna, antingen som ensam behandling eller i kombination med PDE-5 hämmare(7,8).

Sammanfattningsvis visar denna studie att för de patienter som rapporterar en nedsatt erektil funktion sex månader postoperativt ses ingen spontan förbättring tolv månader postoperativt. Utifrån detta kan tidig behandling till vissa patienter rekommenderas i form av penil rehabilitering. En utvärdering av den erektila funktionen bör då ha gjorts preoperativt inför val av behandling och uppföljning. Behandlingen bör sannolikt i analogi med erfarenheter från prostatakirurgin sättas in tidigt, särskilt vid god preoperativ erektil funktion.

Tack till Emelie Styring, Medicine doktor, ST-läkare, VO ortopedi, SUS; Marie-Louise Lydrup, Docent, Överläkare VO kirurgi och urologi, SUS; Staffan Weiber, Överläkare, VO kirurgi och urologi, SUS.

Figur 1. Självskattning av erektil funktion hos de 28 patienter som var sexuellt aktiva preoperativt. En högre poäng speglar en bättre rapporterad funktion.

Figur 2. Självskattning av sexuella besvär hos de 28 patienter som var sexuellt aktiva preoperativt. En lägre poäng speglar större besvär.

Referenser

1. http://www.cancercentrum.se/PageFiles/2823/Kolorektal%20cancer%20nya_ vardprogrammet_081120%20%281%29. pdf

2. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69: 613-616.

3. Stephanie O. Breukink, MD, PhD and Kristine A. Donovan, PhD, MBA. ”Physical and Psychological Effects of Treatment on Sexual Functioning in Colorectal Cancer Survivors”. J Sex Med 2013;10(suppl 1): 74-83.

4. Annemiek Doeksen, Jan A. H. Gooszen, Peter van Duijvendijk, Pieter J. Tanis. ”Sexual and urinary functioning after rectal surgery: a prospective comparative study with a median follow up of 8, 5 years”. Int J Colorectal Dis (2011) 26: 1549-1557.

5. Samantha K.Hendren, MD, Brenda I.O´Connor, RN, Maria Liu, BSc, Tracey Asano, MD. “Prevalence of Male and Female Sexual Dysfunction Is High Following Surgery for Rectal Cancer”. Ann Surg 2005; 242: 212-223.

6. Eva Angenete, Dan Asplund, John Andersson, Eva Haglind. “Self reported experience of sexual function and quality after abdominoperineal excision in a prospective cohort. International Journal of Surgery 12 (2014) 1221-1227.

7. Yuji Nishizawa, Msaaki Ito, Norio Saito, Takanori Suzuki. ”Male sexual dysfunction after rectal cancer surgery”. Int J Colorectal Dis (2011) 26: 1541-1548.

8. Fouad Aoun, Alexandre Peltier, Roland van Velthoven. “Penile Rehabilitation after Pelvic Cancer Surgery”. The Scientific World Journal (2015), Article ID 876046.