Kirurguppdrag på landsbygden i Kenya

Karolinska Institutet ger kirurgkurs i Kina

2015-02-04 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 6 / 2015

Under forskningens år har vi fokuserat på vetenskapliga artiklar i första hand. Det var därför länge sedan vi kunde läsa en reseberättelse i Svensk Kirurgi. Petter Frühling, ST-läkare i kirurgi från Hudiksvall, ger här en mycket intressant redogörelse för sin resa till Kenya med Skandinaviska Läkarbanken. Vi får en översikt över landets historia och ekonomi och en berättelse om vård med mycket knappa resurser.

MIKAEL WIREN
mikael.wiren@karolinska.se
Stockholm

I somras arbetade jag under sex veckor som kirurg för Skandinaviska Läkarbanken vid Mutomo Mission Hospital i Kenya. Vanligtvis arbetar jag som ST-läkare i kirurgi vid Hudiksvalls sjukhus. Jag har tidigare haft praktikplatser vid sjukhus i Indien och Mexiko, men det här var mitt första uppdrag som kirurg. Jag åkte tillsammans med min sambo Isabella Sjölander, som är ST-läkare inom öron-näsa-hals.

Resa och proviantering

Vi mellanlandade i Amsterdam, innan vi åkte vidare till Kenyas huvudstad Nairobi. Efter att ha passerat säkerhetskontrollen välkomnades vi av George som är en av Läkarbankens chaufförer. Han körde oss vidare till Mutomo som ligger cirka 25 mil sydost om huvudstaden. Längs vägen stannade vi i Kitui som är den sista anhalten innan den asfalterade vägen tar slut. Stan har en större väg, och en mataffär där vi kunde inhandla fryst kyckling, tonfisk på burk, olivolja, pasta, majs på burk och kryddor. Väl framme i Mutomo finns endast ett begränsat utbud av mat – mestadels ris, bönor, lök, morötter och avokado.

Mutomo Distriktet

Mutomo ligger i sydöstra Kenya, och har omkring 180000 invånare. Huvudorten, även den kallad Mutomo, har uppskattningsvis 2000 invånare. På grund av de dåliga vägarna tar resan från Nairobi omkring sju timmar, varav de sista två–tre timmarna är på jordväg. Under flera års tid har de lokala politikerna lovat att vägen ska asfalteras, men än så länge är det bara ouppfyllda löften. Terrängen är lätt kuperad. Det är torrt och kargt, och bilresan går längs den terakottafärgade vägen. Området är rikt på röd sand som lämpar sig för tegeltillverkning, samt kalksten som används för att producera cement. Sedan några år tillbaka finns elektricitet i byn, men strömavbrotten avlöser varandra. Under våra sex veckor var vi utan elektricitet nästan en tredjedel av tiden. Som tur är har sjukhuset en fungerande generator. Nederbörden varierar mycket under året, och det kan gå flera månader mellan regnen. Tillgången på färskvatten är begränsad, och människor tvingas gå långa sträckor för att hämta regnvatten, vilket ofta görs i 20 liters dunkar med hjälp av åsnor.

I augusti och september, när vi var där, var det i år extremt torrt och över 30 grader varmt. Mutomo tillhör de fattigaste distrikten i Kenya. En majoritet av befolkningen lever på mindre än 1,25 dollar om dagen, vilket av Förenta Nationerna brukar klassas som extrem fattigdom. Undernäringen bland barn är stor – drygt en tredjedel av barnen avviker med två eller fler standardenheter från sina förväntade tillväxtkurvor (vilket innebär så kallad stunting).

Siffror gällande HIV/AIDS, skolgång, mödradödlighet och barnadödlighet är osäkra i Mutomo. Enligt UNICEF (2012) uppskattar man att över sex procent av Kenyas vuxna befolkning har HIV/AIDS. De siffror jag har fått ta del av gällande Mutomo varierar mellan några få till tio procent. Infektions- och parasitsjukdomar såsom HIV/AIDS, malaria och tuberkulos är vanligt förekommande. Enligt WHO utgör ännu idag diarrésjukdomar, HIV/AIDS och tuberkulos den femte, sjätte och sjunde vanligaste dödsorsakerna över hela världen. Medellivslängden i Kenya har ökat med med nästan fyra år från 1980, men den förväntade livslängden är idag ändå inte mer än 62 år.

Kenya – White Man’s Country

Kenya är drygt 580000 kvadratkilometer stort med en befolkningsmängd på 45 miljoner. Halva befolkningen är under 19 år. Landets koloniala historia går tillbaka till 1885 när Tyskland koloniserade stora landområden i östra Afrika och etablerade det så kallade Tyska Östafrika. Tre år senare anlände engelsmännen och upprättade Brittiska Östafrika. Trots rivaliteten mellan Tyskland och Storbritannien slöt man snart ett avtal angående sina respektive territoriella intressen i Afrika och Kenya kom så småningom att utgöra navet i Storbritanniens kolonialvälde i Östafrika. Kenya kom så småningom att utgöra navet i Storbritanniens kolonialvälde i Östafrika. Mot slutet av 1800-talet påbörjades det gigantiska projektet med att bygga en järnväg som skulle förbinda Viktoriasjön i norr med Mombasa vid Indiskaoceanen i söder, en sträcka på drygt 93 mil. Tiotusentals arbetare från Indien (då en brittisk koloni) användes som arbetskraft. Järnvägen stod färdig år 1901, och hade då krävt omkring 2500 människoliv. Som så ofta i de västerländska historieböckerna skildras det Brittiska imperiets expansion som ett ”civiliserande uppdrag”, där den kristna övertygelsen omvandlas till ett religiöst påbud. Regelrätta övergrepp, deporteringar och kallblodigt mördande beskrivs i förtäckta eufemismer. Efter flera år av blodig kamp i det så kalllade Mau Mau upproret blev Kenya självständigt 1963. Idag styr Uhuru Kenyatta, son till landets befrielsehjälte och första president Jomo Kenyatta. Tiden efter självständigheten har präglats av interna konflikter och etniska motsättningar. Kritiken är idag stor mot utbredd korruption och allvarliga brott mot mänskliga rättigheter.

Mutomo Mission

Hospital Sjukhuset grundades 1964 av den irländska nunneorden Sisters of Mercy och har 124 vårdplatser fördelade på medicin, kirurgi, barn, och förlossningsavdelningar. Intensivvård finns inte, och sjukhuset har endast någon enstaka gammaldags syrgasapparat. Under året skickar Skandinaviska läkarbanken fortlöpande ut en läkare och en tandläkare som stannar tre till sex veckor åt gången. Upptagningsområdet motsvarar ungefär Hudiksvalls med 120000–150000 invånare, varav hälften är under 15 år.

Årligen görs omkring 400–450 större ingrepp (majoriteten är kejsarsnitt), men även prostatektomier, bråckoperationer och laparatomier. Utöver detta görs 3 000–4 000 mindre ingrepp, såsom suturering, sårrevisioner, reponering och gipsning av frakturer.

Skulle jag verkligen åka?

Eftersom jag ännu inte är färdig specialist funderade jag en hel del på om jag verkligen skulle åka. Kunde jag verkligen bidra med något? Inför avresan hade jag varit i kontakt med en norsk mycket trevlig allmän- och ortopedkirurg, som gav boktips och information om sjukhuset. Eftersom en betydande del av ingreppen skulle bli kejsarsnitt passade jag på att vara med på några sådana före avresan. Med tanke på att vi endast kom till Mutomo för en kort period kändes det viktigt att vara lyhörd och anpassningsbar till rådande praxis vid sjukhuset. Det vore förmätet och respektlöst att tro att vi skulle kunna komma och berätta hur saker och ting bör göras, särskilt när vi endast skulle vara där en mycket begränsad period.

Vi blev mycket väl mottagna på sjukhuset, och fann oss snabbt tillrätta. I efterhand är jag glad över att ha viss erfarenhet av att handlägga ortopediska patienter vid hemmasjukhuset och från Södersjukhuset där jag under en tid arbetade som akutläkare.

En vanlig arbetsdag

Varje arbetsdag börjar strax efter klockan åtta med morgonrapport. Under natten är alltid en läkare i beredskap i hemmet, och en clinical officer på sjukhuset. En clinical officer har gått en fyraårig utbildning, är legitimerad, och kan arbeta självständigt och får både ställa diagnoser och påbörja behandlingar. Dock utför de ej kejsarsnitt, och ska i regel konsultera en läkare vid oklarheter. Claire som var både nunna och sjukhusets föreståndare var också alltid närvarande. Hon uppdaterade oss om platsläget samt hur många blodpåsar som fanns tillgängliga. Ofta fanns det endast ett par stycken. Varannan vecka gick man igenom dödsfallen, vilket emellanåt kunde mynna ut i intressanta diskussioner. Efter morgonmötet rondade vi kirurg och ortopedpatienterna, och ibland förlossningsavdelningen. Därefter var vi ansvariga för alla operationer i minor och major theathre.

Sjukdomspanoramat skiljer sig markant från Sverige. Under våra sex veckor diagnostiserade jag inte en enda appendicit, kolecystit eller divertikulit. Desto vanligare var ormbett, fem stycken sammanlagt. Standardbehandlingen var antibiotika, kortison, högläge och noggrann observation inför eventuell operation. Alla våra ormbitna patienter klarade sig, men en behövde vi fasciotomera, en annan blev av med fingret, och de övriga krävde noggrann kirurgisk debridering av nekrotisk vävnad. Patienterna kom ofta sent i sjukdomsförloppet. Jag minns särskilt Alphonce, en 14-årig avmagrad pojke som kom tillsammans med sin mamma och syster. Han kom från en mycket fattig familj. Kindknotorna stod ut som kraftiga klippavsatser, han var extremt svag och vägde mindre än 30 kg. Alphonce låg med slutna ögon på britsen, med en fluga envist surrande vid hans ögonlock. Stanken var obeskrivlig. Med hjälp av en tolk framkom det att familjen hade åkt fram och tillbaka mellan olika sjukhus utan att få hjälp. Nu undrade de om vi kunde hjälpa dem med Alphonces sår. Högerbenet var flera gånger större än det vänstra på grund av lymfödem, ljumsken var stenhård av alla lymfknutor och testikeltumören hade ätit sig igenom hela skrotum. Det var uppenbart att vi inte kunde erbjuda något utöver god omvårdnad.

En stor andel av våra patienter sökte på grund av mjukdelsskador, sårinfektioner, brännskador, abscesser och stora lipom. Många patienter hade kliniska frakturer som vi reponerade och gipsade. Om vi ansåg att röntgen behövde göras skrev vi en pappersremiss till närmsta stora sjukhus antingen i Kitui (tre timmar) eller Machakos (sex timmar). Sedan några år tillbaka finns en nationell försäkring som täcker sjukhuskostnaderna för alla gravida kvinnor som är inskrivna vid mödravårdscentralen. Således var många av våra patienter kvinnor som kom för planerade eller akuta undersökningar under graviditeten.

Dokumentationen på de inneliggande patienterna gjordes i pappersjournaler, medan patienterna som kom via akutflödet skrevs in i det rudimentära datasystemet, ofta endast med en kort mening. Bytestiderna mellan operationerna var mycket korta, och våra kollegor arbetade alltid tills allt var klart även om det så betydde att det inte blev någon lunch eller att man jobbade över. De allra flesta patienter erhöll ketamin, lokala blockader eller spinaler vid kejsarsnitt. Ytterst få patienter intuberades. Inför alla ingrepp skulle antingen patienten, eller närmaste anhörig ge skriftligt godkännande till ingreppet. Innan avresan hade vi ingen erfarenhet av ketamin, men vi insåg snabbt att det inte skulle gå att arbeta om vi inte anpassade oss till situationen. Augusti var inte bara månaden med med flest förlossningar på året (119 födslar, 40 kejsarsnitt), utan även den månad då alla gossar skulle bli omskurna. Ingen av våra patienter behövde detta på medicinska grunder, utan alla gjordes på grund av kulturella och religiösa övertygelser. Flera patienter sökte vård för postoperativa infektioner, då de hade blivit omskurna hos någon icke-medicinskt skolad person där priset för operationen var en fjärdedel av priset vid Mutomosjukhuset.

Steriliseringen av operationsinstrumenten skedde med hjälp av en enkel autoklav. Instrumenten; peanger, nålförare och pincetter var emellanåt defekta men helt ok. Det fanns både icke resorberbara (Ethilon och Prolene) och resorberbara (Vicryl) suturer.

Resurserna vid sjukhuset var begränsade. Labbet erbjöd möjligheter att ta njur- och leverprover samt blodstatus, men ingen blodgasanalys, odling eller CRP. Den enkla slätröntgenapparaten var trasig under vår tid vid sjukhuset, men det fanns en ultraljudsapparat som vi använde flitigt.

Situationsanpassad vård

Vi insåg ganska snabbt att vården vi kunde erbjuda inte kunde vara best practice, utan snarare ”situationsanpassad”. Vilka förväntningar har patienten? Vad kan vi erbjuda med de knappa resurser som finns och hur mycket får det kosta? Vi blev mycket förvånade när ett flertal av de patienter vi ville operera, bland annat en ung man med solklar testikeltorsion och en annan patient med inklämt navelbråck, avvek då deras familjer var övertygade om att de var förhäxa-de.

Nya perspektiv

Som så ofta när man reser får man ett helt nytt perspektiv på Sverige och sin livssituation. Man inser snabbt hur privilegierade vi är som bor i Sverige, och hur våra levnadsvillkor möjliggör en helt annan påverkansgrad på våra liv. Vår tid i Kenya var lärorik både ur ett professionellt och ett medmänskligt perspektiv. I Kenya är livet väldigt skört och döden ständigt närvarande. Knappheten på resurser kräver uppfinningsrikedom. Människorna vi mötte var mycket nyfikna och tacksamma. De hade en positiv och ödmjuk inställning till livet. Vi hoppas vi får möjlighet att återkomma till Kenya inom rimlig tid.

Ett akut kejsarsnitt i den stora operationssalen.

Torsdagsundervisning av dr Petronelle om graviditet.

Till exempel görs gastrektomier för ventrikelcancer laparoskopiskt men med minilaparotomi för att ta ut preparatet och sy anastomosen. Kolecystektomier utförs laparoskopiskt med tre portar, lateralisering av pouchen istället för att lyfta upp gallblåsan som vi vanligen gör i Sverige, utan kolangiogra men med en väldigt omfattande blodstillning av leverbädden. Endoskopier, både gastro- och koloskopi samt ERCP, utförs i en mycket snabb takt med omedelbar dokumentation av bildfynden i patientens databaserade journal. Eftersom kirurgerna kan stämmas för felbehandling, sker en omfattande dubbel dokumentation pappersmässigt, trots att man har ett fungerande databaserat journalsystem. Även på detta sätt liknar systemet det amerikanska. Eftersom de kirurgiska placeringarna på sjukhus i Stockholm oftast sker på bukkirurgiska avdelningar, är möjligheten att se till exempel öppen hjärtkirurgi med hjärt-lungmaskin, torakoskopiska lungresektioner eller neurokirurgiska ingrepp spännande och intressanta för de studenter som funderar på att utbilda sig till kirurger. Sjukhuset har tillgång till de allra esta specialiteter som vid ett större sjukhus förutom organtransplantationer.

Generöst mottagande

Efter en arbetsvecka kommer så helgen där värdarna oftast ordnar utflykter till sevärdheter i omgivningen, gemensamma middagar och kulturella upplevelser. Vi brukar vid varje resa utmana våra värdar på antingen bordtennis eller någon annan bollsport. Senaste året har vi introducerat brännboll! Vi tror att en kurs som denna kan bidra till att ge helt nya perspektiv på hur sjukvården har utformats för stora delar av världens befolkning. Inom kirurgin poängterar kursen betydelsen av träning, träning och åter träning för att uppnå manuell färdighet men också en möjlighet att se kirurgiska problem lösas på ett något annorlunda tekniskt sätt än vad vi är vana vid. Bristen på hygienrutiner är en av de starkaste negativa upplevelserna som förhoppningsvis leder till att man uppskattar våra egna rutiner och restriktivitet med bredspektrumantibiotika.

På den positiva sidan får alla studenter ett välkomnande av de kinesiska värdarna som är svårt att överträffa. Den generositet och vänlighet som möter en besökare överglänser vårt eget sätt att ta emot gäster. Ibland kan schemat under vistelsen bli lite väl späckat, och kursledningen som följer med, får då se till att studenterna får en möjlighet att själva utforska staden med den gamla staden. En mindre variant av ”den kinesiska muren”, en stor parkanläggning och myriader av uteserveringar och små affärer.

Under kursen kommer varje student vidare att hålla en vetenskaplig presentation av antingen sitt examensarbete som man gjort terminen innan eller någon annan medicinsk presentation från det svenska perspektivet. Dessa tiominuters föredrag hålls på engelska och tolkas till kinesiska för en publik bestående av sköterskor, yngre läkare och de mer seniora kirurgerna vilka fungerar som handledare på de olika rotationerna. Vår bedömning är att den här typen av kurs kan vara en vinn-vinn situation. Både för de kinesiska värdarna som önskar mer internationella kontakter och träning på engelska, samtidigt som våra svenska studenter kan få en bättre förståelse för sjukvårdens villkor globalt sett, men också nya perspektiv på sin egen blivande verksamhet. Även om vi inte har realiserat något utbyte av ST-läkare, skulle man mycket väl kunna tänka sig en längre tids placering vid ett kinesiskt sjukhus, skulle ge nya insikter i kirurgiska tekniska lösningar och en enorm möjlighet till mängdträning av olika ingrepp.

En 15-månaders pojke med utbredda brännskador som vi lade om varannan dag med silver sulfadiazin och kompresser. Bilden är tagen 18 dagar efter skadetillfället.

Fjortonårige Alphonce med inoperabel testikelmalignitet.

Omläggningar av sårskador med blottade senor på en man som blivit attackerad av en hyena.

Trafikolycka. Passagerare i baksätet, obältad.

Autoklaven som användes för sterilisering av instrument.