2015-02-04 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 6 / 2015

Klinisk forskning – design av kliniska studier

2014-02-26 / Svensk Kirurgi / Volym 72 / Nr 1 / 2014

I årets sista forskningskolumn byter vi fokus från statistisk analys av data till en värdering av på vilket sätt data samlats in. Innan olika studiedesigner beskrivs mer ingående diskuterar vi i detta nummer innebörden av nyckelbegrepp såsom interventionsstudier, observationsstudier, prospektiva och retrospektiva studier. Som vanligt är det viktigt att tänka på att dessa begrepp kan missbrukas och prospektivt insamlade data är inte alltid bäst, vilket man lätt kan tro.

Johan Sundström
Professor i epidemiologi, Scientific Director
Uppsala Clinical Research Center
(www.ucr.uu.se)

När man väl formulerat en testbar hypotes är det dags att välja studiedesign för att försöka falsifiera hypotesen. Det är då viktigt att vara medveten om olika studiedesigners styrkor och svagheter och alltid välja en så stark design som möjligt. I de närmaste numren av denna tidskrift kommer vi att gå igenom olika kliniska studiedesigner och deras principiella styrkor och svagheter. Vi börjar med att gå igenom några viktiga begrepp.

Om man på något sätt påverkar livet för de människor man studerar (förutom genom sin mätning av dem) gör man en interventionsstudie. Interventioner kan ha mycket varierande karaktär, till exempel saltsubstitut i hushållsförpackning, ekonomiska ersättningssystem till vårdcentraler, sms-rådgivning, nya psykoterapiformer, byggande av cykelbanor, nya operationstekniker, eller nya läkemedel. Om man i stället inte påverkar människor utan bara mäter saker hos dem medan deras liv pågår utan ens inblandning, så gör man en observationsstudie.

Två andra vanliga begrepp är prospektiva och retrospektiva studier. Prospektiv betyder framåtblickande, retrospektiv bakåtblickande. Eftersom begreppen ofta missuppfattas kan det vara klokt att undvika dem, men om de ändå ska användas är det bäst att specificera vilken del av den aktuella studien som är prospektiv respektive retrospektiv. Alla studier är ju retrospektivt analyserade, eftersom de måste vara avslutade innan det finns några data att analysera. Studier kan däremot ha designats före eller efter datainsamlingen påbörjades, och data i studien kan samlas in före eller efter studien startat. Den viktiga distinktionen är om data är prospektivt insamlade eller inte. Om man designat verktygen för datainsamlingen innan studien påbörjats har man oftast vinnlagt sig om att samla in data på ett objektivt, standardiserat och systematiskt sätt. Även en strukturerad datainsamling designad för andra ändamål än forskning (t ex mönstring eller ett screeningprogram), men som sen används för forskning, är prospektiv. Om man i efterhand samlat in data, till exempel från patientjournaler, är man låst till de ojämnheter och risker för slumpfel och systematiska fel som följer med det aktuella verktyget. Därmed inte sagt att retrospektiva data alltid är sämre än prospektiva; exempelvis är prospektivt designade och insamlade enkätfrågor om vilka läkemedel man använder och vilka sjukdomar man sjukhusvårdats för i vissa fall sämre än ett retrospektivt utdrag ur läkemedelsregistret och slutenvårdsregistret. Och hybrider är vanliga; man kan till exempel använda retrospektivt insamlade data om exponeringen men samla in utfallen prospektivt, eller vice versa. Begreppen måste därför användas med försiktighet. Det är bättre att berätta hur man gjort än att försöka sammanfatta hela studien med ett av dessa begrepp.

Evidensvärde för olika studiedesigner

När man ska välja studiedesign är det värdefullt att fundera över olika studiedesigners värde för kliniska behandlingsbeslut. Inom evidensbaserad medicin (EBM) använder man sig av standardiserade sätt att väga ihop kunskap till en slutgiltig rekommendation. Många EBM-aktörer använder GRADE-systemet (se nedan) för att skatta bevisvärdet av en studie och den samlade evidensen inom ett fält. Denna indelning av studier kan leda fram till en rekommendation i fyra olika nivåer beroende på vilken blandning av studier som rekommendationen grundas på. Det högsta bevisvärdet för en behandling är den randomiserade kliniska interventionsstudien; en samstämmighet mellan flera sådana studier leder till den högsta rekommendationsgraden. Näst högst bevisvärde har kohortstudien, följt av fallkontrollstudien. Därefter följer andra observationsstudier och fallrapporter, varav experimentella studier har lägst evidensvärde för behandlingar i sjukvården. När relevanta studier graderats, sammanvägs evidensstyrkan. Kriterier för att bedöma värde för enskilda studier visas i faktaruta 1, och en förklaring av den samlade evidensstyrkan i faktaruta 2.

Stella Cunliffe (1917–2012) skapade ökad förståelse för den mänskliga naturens roll i vetenskapliga experiment. I sitt arbete med kvalitetskontroll vid Guinness Brewing Company konstaterade hon att vikten av de underkända ölfaten följde en skev distribution, med många oväntat lätta fat. Hon lade märke till att arbetarna behövde rulla felaktiga ölfat uppför en lång uppförsbacke för att göras om. När hon flyttat vågen till toppen av kullen och krävt att alla fat skulle vägas där, började vikten hos de underkända faten att följa en normalfördelning. Efter 25 år på Guinness blev Cunliffe den första kvinnliga statistik-direktören på det brittiska inrikesdepartementet, och inlemmade där sina erfarenheter av det mänskliga psyket i statistikutvecklingen. År 1975 blev hon den första kvinnliga ordföranden i Royal Statistical Society.

Denna kolumn är ett utdrag ur boken Handbok i biomedicinsk forskning, av Johan Sundström och Lars Lind, som under 2015 utkommer på Liber förlag med ISBN 47-11399-6. Under temaåret Forskningens år kommer denna kolumn, Klinisk forskning, att regelbundet återkomma i Svensk Kirurgi med handfasta metodologiska tips för den kliniska forskaren inom olika fält såsom evidensbaserad medicin, studiedesign, epidemiologiska begrepp, praktiskt genomförande av studier, statistisk analys, och skrivande av vetenskapliga artiklar.