Minimal invasiv endokrinkirurgi – små hål och korta vårdtider

2015-02-04 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 6 / 2015

Minimalinvasiv kirurgi (MIS) innebär oftast mindre trauma, kortare vårdtider och bättre kosmetik. Vem och vad som driver utvecklingen framåt är inte alltid självklart och både kirurger, patienter, vårdgivare och medicintekniska företag är viktiga parter. Även inom endokrinkirurgin har MIS funnit en roll, vilket belystes i ett, för SIKT och SFEK, gemensamt symposium under Kirurgveckan i Örebro.

ERIK NORDENSTRÖM
erik.nordenstrom@skane.se
Lund

Symposiedeltagare var Magnus Kjellman, Karolinska Universitetssjukhuset, Viktor Johansson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) och Bengt Nilsson, SU.

Viktor Johansson gav en historisk sammanfattning och konstaterade att viktiga milstolpar för laparoskopin är

1980 – appendektomi (dr Semm)

1985 – kolecystektomi (dr Mühe)

1991 – adrenalektomi (dr Snow) och

1992 – pankreasresektion (dr Gagner).

Utvecklingen har gått framåt och inom fältet minimalinvasiv kirurgi finns numera även single inscision laparoscopy, hand assisterad laparoksopi, NOTES (natural orfice transluminal endoscopic surgery), 3D laparoskopi och robotassisterad kirurgi.

Endokrin halskirurgi

Inom endokrin-/sarkomkirurgin har minimalinvasiva tekniker prövats både inom endokrin halskirurgi och bukkirurgi. För thyroidea och parathyroidea finns olika tekniker cerviReferat Kirurgveckan kalt med antingen helt endoskopiska tekniker eller endoskopiska tekniker via små inscisioner. Robotkirurgi på halsen innebär snitt via axill, bröst/ thorax eller så kallad facelift. De sistnämnda teknikerna innebär inga snitt på halsen men tämligen stora disssektionsytor och man kan här fråga sig vad som är minimalinvasivt. I mentometeromröstningen konstaterades att ingen endokrinkirurg i Sverige för närvarande gör minimalinvasiv endokrin halskirurgi. I vissa länder, till exempel Sydkorea, är robotassisterad thyroideakirurgi en stor artikel medan man i USA efter en första period av test egentligen har övergivit metoden.

Konventionell endokrin halskirurgi innebär korta vårdtider och få komplikationer och detta är sannolikt förklaringen till det svala intresset för minimalinvasiva tekniker.

Endokrin dagkirurgi

Det kommer fler och fler publikationer som presenterar och diskuterar TDK (thyroidea dagkirurgi). Ett problem är definitionen. Redan nu går många patienter i Sverige hem inom 24 timmar och i vissa publikationer räknas detta som TDK. Ett annat definitionsproblem är att patienterna i vissa studier ligger kvar på patienthotell på sjukhusområdet. Huvudproblemet med TDK är blödningsrisken. Socialstyrelsen i Storbritannien har utrett frågan om TDK och konstaterar att även om risken för postoperativ blödning är liten, accepterar man inga dödsfall. I den lilla pilotstudien från KS som Magnus Kjellman presenterade låg frekvensen blödning på 1,3 procent efter total thyroidektomi och 1,4 procent efter hemithyroidektomi. Riskfaktorer för blödning var reoperation, samtidig HPT operation, Waran/ASA behandling och intrathorakal struma. Doktorand Farhad Salem undersöker frågan om blödning efter thyroideakirurgi ur ett nationellt perspektiv med en enkät och registerstudie och vi hoppas få ännu mer tydliga svar på när blödningen kommer och vad riskfaktorerna är. På KS opereras nu cirka tio procent av den endokrina halskirurgin som dagkirurgi och mentometeromröstningen visade att majoriteten tror att dagkirurgi i någon form kommer att växa i Sverige. Jämförelser gjordes med tonsillkirurgin som nu sker i dagkirurgi. Kanske är det optimala alternativet att efter selektion låta en del patienter gå hem via ett patienthotell på sjukhusområdet?

Adrenalektomi Numera

utförs cirka 90 procent av binjurekirurgin med minimalinvasiva tekniker. Magnus Kjellman visade videor som beskrev de vanligaste teknikerna: robotassisterad laparoskopi transperitonealt eller retroperitonealt, respektive konventionell laparoskopi transperitonealt eller retroperitonealt.

De studier som jämfört olika tekniker har sammanfattningsvis inte kunnat påvisa några större skillnader vare sig vad gäller robot versus konventionell laparoskopi eller operation transperitonealt versus retroperitonealt. I det skandinaviska kvalitetsregistret SQRTPA utgör robotkirurgin i Sverige cirka 30 procent av alla adrenalektomier. Vid mycket stora tumörer och misstanke om cancer med överväxt är fortfarande öppen operation state of the art. I övriga fall blir det sannolikt bäst om man som kirurg väljer den metod man behärskar.

Pankreaskirurgi

Medan implementeringen av, till exempel laparoskopisk galloperation gick snabbt i Sverige, har MIS inom pankreaskirurgi dröjt längre. Det finns numera meta-analyser som jämför öppen och laparoskopisk pankreasresektion (ej Whipple). Studierna visar mindre blödning och kortare vårdtider vid laparoskopi. Någon enstaka studie har även visat mindre morbiditet vid laparoskopi men i de flesta studierna finns ingen skillnad till exempel vad gäller läckage och fistlar. Ingen skillnad finns heller för öppen kirurgi/laparoskopi vad gäller mortalitet. Robotassisterad endokrin pankreaskirurgi tillämpas i Sverige på KS och i Lund. Några studier som jämför laparoskopisk versus robotassisterad pankreasresektion indikerar högre frekvens mjältsparande kirurgi vid robotteknik men antalet studier är få.

Panelens bedömning var att MIS kommer att öka inom den endokrina pankreaskirurgin de närmaste åren. På KS har man haft ett strukturerat implementeringsprojekt för robotkirurgin med:

1. Teori

2. Torrsim

3. Våtlab

4. Patienter

Detta har givit goda resultat.

GIST

Bengt Nilsson från Sahlgrenska berättade om de studier som finns som jämför laparoskopisk versus öppen operation för GIST. Några randomiserade undersökningar finns inte men de data som finns visar på få recidiv och korta vårdtider. Man har också sett mindre blodförlust och snabbare mobilisering vid laparoskpisk operation för GIST. Laparoskopi vid GIST är främst aktuellt vid små tumörer lokaliserade på framsidan av magsäcken. Möjligen kan robottekniken vara ett framtida alternativ vid cardianära tumörer samt vid duodenal och rektal GIST. Sammanfattning Intresset för minimalinvasiva tekniker vid endokrin halskirurgi är svalt i Sverige men dagkirurgi i någon form spås öka både vid thyroidea- och parathyroideakirurgi. Minimalinvasiva tekniker är sedan länge state of the art inom binjurekirurgin. Minimalinvasiva tekniker vid kirurgi för GIST och endokrina pankreastumörer ökar och innebär framför allt kortare vårdtider och mindre blödning.

De avdelningar som vi hittills utnyttjat är torax (inkluderar esofaguskirurgi), neurokirurgi, HPB-kirurgi, gastrointestinal kirurgi (såväl övre som nedre), gynekologi, obstetrik, akut vårdavdelning, urologi, ortopedi och endoskopi. Det nns också möjlighet att göra kortare besök på mottagningar för traditi nell kinesisk medicin som inkluderar akupunktur och olika former av mas- sage samt manuell terapi.

Taizhous internationella historia

Sjukhuset i Taizhou startade 1901 som Enze Hospital och byggdes upp av engelska missionärer. Det ursprungliga sjukhuset har nu renoverats och utgör ett museum med bevarade vårdsalar och operationssal. Allt sedan andra världskriget har sjukhuset haft internationella kontakter, främst p.g.a. att fyra amerikanska flygare tvingades nödlanda efter en attack mot japanska styrkor, där man inte hade bränsle nog att återvända till sitt hangarfartyg. Efter vård på sjukhuset och transport till säkerheten utanför de japanska linjerna, har dessa amerikanska flygare hållit kontakten med sjukhuset och återvänt för besök för att hedra den kinesiska insatsen. I samband med detta har sjukhuset också upprättat ett studentutbyte med ett av universiteten i Chicago sedan många år. Dessa studenter stannar cirka sex veckor, men i övrigt på ungefär samma premisser som de svenska studenterna.

Annorlunda arbetsmiljö

Varför tror vi då att det är bra för blivande svenska läkare att under studietiden besöka just Taizhou Hospital? Till skillnad från de stora och ofta mycket moderna privat finansierade sjukhusen i Shanghai så erbjuder detta sjukhus en intressant bild av den sjukvård som stora delar av den kinesiska befolkningen får ta del av. Det är förstås något av en kulturkrock att vistas på sjukhuset, särskilt på mottagningar och avdelningar. När det gäller utrustning på operationsavdelningar och endoskopiska avdelningar, är detta ofta av hög teknisk standard och utnyttjas extremt effektivt jämfört med vad vi är vana vid. Avdelningarna är fulla av patienter i rum och i korridorer och med stora grupper anhöriga som hjälper till med omvårdnad när det gäller mat och mobilisering. Arbetsmiljön för läkare och sjuksköterskor förefaller, åtminstone för oss, som extremt ansträngande med krävande anhöriga runt omkring sig i öppna kontorslandskap utan någon möjlighet att dra sig undan för enskilda samtal med patienter eller kollegor.

Privat finansiering av vården

Morgonronden samlar såväl sköterskor som läkare och innebär i princip en nattrapport, oftast av ansvarig sköterska. Under vår vistelse har man därefter på de flesta avdelningar, valt att låta yngre läkare presentera enstaka fall, antingen historiska eller aktuella. Under ronden finns det inga enkelsalar på de vanliga avdelningarna, utan salen rymmer tre till sex patienter och det två- eller tredubbla antalet anhöriga som intresserat följer ronden av alla patienter på salen. Stämningen på ronden är ofta avslappnad med en icke-hierarkisk kommunikation mellan såväl äldre och yngre kirurger som sköterskor och patient. En av de stora kulturkrockarna är dock patientens ställning i kinesisk sjukvård. De krav på integritet och autonomi som vi är vana vid, är helt enkelt inte aktuella här. Det är ofta inte patienten i första hand som informeras utan anhöriga och det är också anhöriga som står för kostnaden om patienten inte är försäkrad.

Hela hälso- och sjukvårdssystemet har i takt med samhällets övriga utveckling förändrats från att vara relativt allmänt tillgängligt till att nu likna ett amerikanskt system. Att söka läkare och få en första bedömning är mycket billigt, men så snart man behöver göra mer utredningar eller kirurgiska ingrepp kan kostnaden bli mycket hög om patienten inte har en försäkring, vilket de flesta på landsbygden inte har. Statsanställda har en helt annan situation med ett relativt väl fungerande försäkringssystem. Det upplevs förstås som väldigt frustrerande att förstå att valet att genomgå avancerad kirurgi för en tumörsjukdom eller onkologisk behandling avgörs av familjens förmåga att ta lån eller på annat sätt finansiera kostnaden.

Bred exponering för hela kirurgin

Under vistelsen på sjukhuset är studenterna större delen av dagen med på operationsavdelningen, antingen som åskådare på salen, eller tvättade i såret. De kinesiska kirurgerna är extremt vältränade manuellt och utnyttjar ofta modern minimalinvasiv teknik på ett innovativt sätt med olika former av hybridoperationer.

Kursdeltagare från Karolinska Institutet tillsammans med de kinesiska värdarna.

Till exempel görs gastrektomier för ventrikelcancer laparoskopiskt men med minilaparotomi för att ta ut preparatet och sy anastomosen. Kolecystektomier utförs laparoskopiskt med tre portar, lateralisering av pouchen istället för att lyfta upp gallblåsan som vi vanligen gör i Sverige, utan kolangiogra men med en väldigt omfattande blodstillning av leverbädden. Endoskopier, både gastro- och koloskopi samt ERCP, utförs i en mycket snabb takt med omedelbar dokumentation av bildfynden i patientens databaserade journal. Eftersom kirurgerna kan stämmas för felbehandling, sker en omfattande dubbel dokumentation pappersmässigt, trots att man har ett fungerande databaserat journalsystem. Även på detta sätt liknar systemet det amerikanska. Eftersom de kirurgiska placeringarna på sjukhus i Stockholm oftast sker på bukkirurgiska avdelningar, är möjligheten att se till exempel öppen hjärtkirurgi med hjärt-lungmaskin, torakoskopiska lungresektioner eller neurokirurgiska ingrepp spännande och intressanta för de studenter som funderar på att utbilda sig till kirurger. Sjukhuset har tillgång till de allra esta specialiteter som vid ett större sjukhus förutom organtransplantationer.

Generöst mottagande

Efter en arbetsvecka kommer så helgen där värdarna oftast ordnar utflykter till sevärdheter i omgivningen, gemensamma middagar och kulturella upplevelser. Vi brukar vid varje resa utmana våra värdar på antingen bordtennis eller någon annan bollsport. Senaste året har vi introducerat brännboll! Vi tror att en kurs som denna kan bidra till att ge helt nya perspektiv på hur sjukvården har utformats för stora delar av världens befolkning. Inom kirurgin poängterar kursen betydelsen av träning, träning och åter träning för att uppnå manuell färdighet men också en möjlighet att se kirurgiska problem lösas på ett något annorlunda tekniskt sätt än vad vi är vana vid. Bristen på hygienrutiner är en av de starkaste negativa upplevelserna som förhoppningsvis leder till att man uppskattar våra egna rutiner och restriktivitet med bredspektrumantibiotika.

På den positiva sidan får alla studenter ett välkomnande av de kinesiska värdarna som är svårt att överträffa. Den generositet och vänlighet som möter en besökare överglänser vårt eget sätt att ta emot gäster. Ibland kan schemat under vistelsen bli lite väl späckat, och kursledningen som följer med, får då se till att studenterna får en möjlighet att själva utforska staden med den gamla staden. En mindre variant av ”den kinesiska muren”, en stor parkanläggning och myriader av uteserveringar och små affärer.

Under kursen kommer varje student vidare att hålla en vetenskaplig presentation av antingen sitt examensarbete som man gjort terminen innan eller någon annan medicinsk presentation från det svenska perspektivet. Dessa tiominuters föredrag hålls på engelska och tolkas till kinesiska för en publik bestående av sköterskor, yngre läkare och de mer seniora kirurgerna vilka fungerar som handledare på de olika rotationerna. Vår bedömning är att den här typen av kurs kan vara en vinn-vinn situation. Både för de kinesiska värdarna som önskar mer internationella kontakter och träning på engelska, samtidigt som våra svenska studenter kan få en bättre förståelse för sjukvårdens villkor globalt sett, men också nya perspektiv på sin egen blivande verksamhet. Även om vi inte har realiserat något utbyte av ST-läkare, skulle man mycket väl kunna tänka sig en längre tids placering vid ett kinesiskt sjukhus, skulle ge nya insikter i kirurgiska tekniska lösningar och en enorm möjlighet till mängdträning av olika ingrepp.