Rehabilitering under bröstcancerprocessen

2015-02-04 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 6 / 2015

Tisdagens välbesökta symposium på bröstkirurgföreningens program genomsyrades av budskapet att integrera cancerrehabiliteringen (gäller inte bara för bröstcancer utan för alla cancersjukdomar) ”redan före” istället för efter diagnos och behandling. Cancerrehabilitering är en del av cancervården och en förutsättning för att uppnå en fullvärdig vård. Moderator för symposiet var Susann Plate, bröstkirurg från Arvika. Förläsare var onkolog Helena Granstam Björneklett, Västerås och psykolog Patrik Göransson, Halmstad, som båda höll entusiasmerande föredrag.

CHRISTINA HEDIN
christina.hedin@regionostergotland.se
Linköping

Rätt genomförd rehabilitering inför, under och efter cancerbehandling stärker patienten och hens närstående, samtidigt som den håller samman och optimerar vården. Interventionsbudskapet är fysisk aktivitet om det inte finns kontraindikationer. Utmaningen är att få patienten att följa råden om fysisk träning.

Nationellt vårdprogram

Alla inom vården behöver basala kunskaper i rehabilitering. Uppdatering av kunskaperna kan erhållas via det Nationella vårdprogrammet för Cancerrehabilitering, framför allt dess kortversion, som vi rekommenderas kunna som rinnande vatten.

Det nationella rehabiliteringsvårdprogrammet är på 196 sidor och skall ses som ett uppslagsverk. I vissa delar är evidensbegreppet inte ens tillämpbart. Vi har juridik och social lagstiftning att förhålla oss till, som talar om för professionen vad vi ska göra, vad patienterna har för rättigheter och vilket stöd som finns till intervention.

Interventionsforskning

Helena Granstam Björneklett inledde med en utmärkt sammanfattning av forskningen inom området cancerrehabilitering. Hon hade uppdaterat sig på aktuell evidens, men gjorde inte anspråk på att vara heltäckande. Det finns många Cochrane rapporter i ämnet. Senaste åren har den vetenskapliga kvaliteten ökat och fler studier är nu randomiserade.

Det är nu visat att kvinnor vid cancersjukdom har mer ångest och depression än män. Jämför man bröstcancerpatienten med kvinnor med lung-, gynekologisk- och hematologisk cancer så ligger bröstcancerkvinnan i topp för symtomet ångest. Detta trots bröstcancerdiagnosens goda prognos.

Helena presenterade sin avhandling från 2012, ”Vad är rehabilitering?”, där syftet var att för stadium I bröstcancer studera effekten på en rehabiliteringsintervention vad gällde ångest, depression, fatigue, livskvalitet, sjukskrivning, sjukvårdskonsumtion och kostnad för samhället. Studien innehöll ettårs- samt även en långtidsuppföljning. Det var en prospektiv randomiserad studie under åren 2002–2007, där hälften av patienterna randomiserades till en veckas internat, samtal i grupp, kuratorskontakt, bildterapi med mera. Kontrollgruppen genomgick sedvanliga kontroller och uppföljning på kirurg- och onkologklinik.

Resultaten visade att det var färre i interventionsgruppen som hade höga score för ångest efter tolv månader, men inte i den längre uppföljningen. Det förelåg ingen effekt på depressions-score i korttids- eller långtidsuppföljning och ej heller skillnad mellan grupperna.

Det förelåg ingen effekt på livskvalitet eller fatigue inom eller mellan grupperna. Det förelåg inte heller någon skillnad i sjukskrivning mellan grupperna men det fanns en tendens till högre sjukskrivningstal hos interventionsgruppen. Sjukvårdskostnaden var signifikant högre efter tolv månader för interventionsgruppen även före det att kostnaden för internatet inkluderats.

Flertalet samtidiga studier visade, vid publiceringen av Helenas avhandling, liknande resultat. Bland annat en Cochrane-review där intervention inte har någon positiv effekt på återgång i arbete. Vad som har betydelse för återgång i arbete är själva interventionen på arbetsplatsen. Andra faktorer av betydelse är vad individen har med sig i bagaget innan insjuknandet, gällande till exempel tidigare sjukdomar, sjukvårdskonsumtion, icke stimulerande arbeten med mera.

Moderator Susann Plate tillsammans med Helen Granstam Björnklett, onkolog och Patrik Göransson, psykolog.

Vem behöver patienten prata med?

I år har en Cochrane-rapport visat att psykosocial intervention inte har någon större effekt på livskvalitet. En avhandling från Uppsala av Cecilia Arving har visat att bröstcancerpatienter i behov av stödsamtal kan få lika mycket hjälp av att tala med en specialutbildad sköterska som med en psykolog.

Flera studier visar att erfarna kliniker, som läkare och sköterskor, fångar de flesta behov bara vi frågar patienten om detta. Många i auditoriet nickade instämmande när Helena tog upp att vi kliniker, redan vid det första mötet med patienten, kan ana vilka som kommer att ha ett stort behov av rehabiliteringsinsatser.

Fysisk träning

Flertalet Cochrane-rapporter talar om nyttan med fysisk träning under och efter behandling. Man har kunnat påvisa att symtom på ångest och depression minskar samt att livskvaliteten ökar parallellt med ett ökat syreupptag, med dess positiva effekter såsom att patienten klarar behandlingen bättre och symtom på biverkningar reduceras. Utfallsmått som IGF, inflammatoriska/metabola markörer har studerats och man ser inte bara nyttan av viktreducering, utan data har även visat minskad risk för återfall och förbättrad livskvalitet. Det handlar dock inte om att gå några promenader runt huset utan här är det tuff fysisk träning som gäller. Tre pågående studier, Phys-scan, Optitrain, Ebba-2 i Norge kommer förhoppningsvis ge svar på hur mycket man behöver träna.

Enligt Cochrane-studier har mindfullness viss positiv effekt på mental hälsa, till exempel avseende ångest, men det föreligger stor risk för bias och därför är resultaten ifrågasatta och inte helt okontroversiella. Studier inom musik- och dansterapi ska tolkas med stor försiktighet och har låg evidens. Yoga har kortvarig effekt. Däremot visar KBT positiva resultat och bäst resultat på livskvalitet.

Patrik Göransson medverkade i styrgruppen som tog fram det första nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering och han flaggade för betydelsen av att beteendeförändring i det verkliga livet ”börjar innan”, inte något man kopplar på efteråt.

Hur gör man det under en period då man mår som sämst? Jo, vi ska vara med från början för ibland är det förutsättningen för att en behandling skall kunna genomföras.

Planering för rehabilitering

Patrik har även tagit fram ”Den ofrivillige resenären – en bok om din cancerresa” som stöd för cancerberörda (patienter och anhöriga) men även som ett kommunikationsverktyg för vården. Cancerberörda är viktiga och centrala för patientens välmående, men även ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.

Patrik refererade till den studie från södra regionen där man under ett år tittade på nästan 8000 patienters närståendes vårdkonsumtion. Bilden visade att närstående mådde ”sisådär”. Vi i vården ska vara vaksamma och se till att de får den hjälp de behöver via sin vårdcentral. Sjukskrivningstalen är höga för närstående året innan, under och efter patientens diagnos.

Patrik talade också om att kropp och själ inte är två olika saker. De hänger samman som ”gin och tonic”, två beståndsdelar men alltid med varandra beblandade. Nedvärdera inte den kompetens vi besitter, utan tänk Auditoriet. på vilket inflytande vi har just i mötet med patienten. Rehabinsatsen börjar med hur vi ger ett diagnosbesked och hur vi bemöter patienten, vad vi kan ge för stöd. Här har vi möjligheten att förebygga mer lidande under och efter behandlingen. Använd vårdplanen som inte behöver vara komplicerad, men dokumenterad i journalen. Kontaktsköterskan är den mest lämpade att möta den eventuella krisreaktionen som kommer under resan. Uppstår särskilda behov skall sköterskan slussa vidare.

Oavsett vad vi gör så är rehabiliteringsansvaret patientens eget ansvar. Vi ska lotsa, ge rätt information och vara lyhörda.

SWEDPOS

Tänk efter hur processens organisation är byggd på hemmaplan. Har vi det stöd som kan behövas i form av psykolog, fysioterapeut, kurator, logopeder, sexologer där det bör finnas en namngiven person för dessa funktioner i slutenvård eller mottagningsverksamheten?

När man formar processen, bör det även finnas beskrivet hur integrationen med primärvården skall ske. Hur fungerar överlämnandet till dem som ansvarar för arbetslivsrehabiliteringen?

Patrik gav tips om den hjälp som kan fås via SWEDPOS (Svensk Förening för Psykosocial Onkologi & Rehabilitering). Till exempel om hur första informationen skall utformas, om hjälp med att designa det optimala samtalet samt även få stöd i hur vi ska bygga samverkan och vad det finns för kontakter i vår omgivning.

Det blev en trivsam avslutning där auditoriet hade möjlighet till dialog med föreläsarna. En fråga var kontinuitetens betydelse för patientens välmående? Vad är det som patienten upplever som kontinuitet? Några äldre studier har visat något bättre livskvalitet för patienter som får kontinuitet inom vården.

Bröstcancer kommer under 2016 att innefattas i standardiserade vårdförlopp. Farhågor framfördes: Hinner vi och patienten med inom de angivna tidsintervallen? Går det för fort? Är vi så effektiva som vi tror?

Susann Plate sammanfattade med att citera onkolog Martin Söderberg ”lidandet i väntan fyller en funktion” och uppmanade oss att ta på oss ”rehab glasögon” och bättre använda PROM och PREM enkäter.

(PROM = Patient Reported Outcome Measures, mäter upplevelse av sjukdom och hälsa efter behandling.

PREM = Patient Reported Experience Measures, mäter upplevelse av och tillfredsställelse med vården. Red:s anm.)

En tidig bedömning av patientens individuella förutsättningar är avgörande för att rätt rehabiliteringsinsatser ska kunna sättas in under vårdförloppet.

Till exempel görs gastrektomier för ventrikelcancer laparoskopiskt men med minilaparotomi för att ta ut preparatet och sy anastomosen. Kolecystektomier utförs laparoskopiskt med tre portar, lateralisering av pouchen istället för att lyfta upp gallblåsan som vi vanligen gör i Sverige, utan kolangiogra men med en väldigt omfattande blodstillning av leverbädden. Endoskopier, både gastro- och koloskopi samt ERCP, utförs i en mycket snabb takt med omedelbar dokumentation av bildfynden i patientens databaserade journal. Eftersom kirurgerna kan stämmas för felbehandling, sker en omfattande dubbel dokumentation pappersmässigt, trots att man har ett fungerande databaserat journalsystem. Även på detta sätt liknar systemet det amerikanska. Eftersom de kirurgiska placeringarna på sjukhus i Stockholm oftast sker på bukkirurgiska avdelningar, är möjligheten att se till exempel öppen hjärtkirurgi med hjärt-lungmaskin, torakoskopiska lungresektioner eller neurokirurgiska ingrepp spännande och intressanta för de studenter som funderar på att utbilda sig till kirurger. Sjukhuset har tillgång till de allra esta specialiteter som vid ett större sjukhus förutom organtransplantationer.

Generöst mottagande

Efter en arbetsvecka kommer så helgen där värdarna oftast ordnar utflykter till sevärdheter i omgivningen, gemensamma middagar och kulturella upplevelser. Vi brukar vid varje resa utmana våra värdar på antingen bordtennis eller någon annan bollsport. Senaste året har vi introducerat brännboll! Vi tror att en kurs som denna kan bidra till att ge helt nya perspektiv på hur sjukvården har utformats för stora delar av världens befolkning. Inom kirurgin poängterar kursen betydelsen av träning, träning och åter träning för att uppnå manuell färdighet men också en möjlighet att se kirurgiska problem lösas på ett något annorlunda tekniskt sätt än vad vi är vana vid. Bristen på hygienrutiner är en av de starkaste negativa upplevelserna som förhoppningsvis leder till att man uppskattar våra egna rutiner och restriktivitet med bredspektrumantibiotika.

På den positiva sidan får alla studenter ett välkomnande av de kinesiska värdarna som är svårt att överträffa. Den generositet och vänlighet som möter en besökare överglänser vårt eget sätt att ta emot gäster. Ibland kan schemat under vistelsen bli lite väl späckat, och kursledningen som följer med, får då se till att studenterna får en möjlighet att själva utforska staden med den gamla staden. En mindre variant av ”den kinesiska muren”, en stor parkanläggning och myriader av uteserveringar och små affärer.

Under kursen kommer varje student vidare att hålla en vetenskaplig presentation av antingen sitt examensarbete som man gjort terminen innan eller någon annan medicinsk presentation från det svenska perspektivet. Dessa tiominuters föredrag hålls på engelska och tolkas till kinesiska för en publik bestående av sköterskor, yngre läkare och de mer seniora kirurgerna vilka fungerar som handledare på de olika rotationerna. Vår bedömning är att den här typen av kurs kan vara en vinn-vinn situation. Både för de kinesiska värdarna som önskar mer internationella kontakter och träning på engelska, samtidigt som våra svenska studenter kan få en bättre förståelse för sjukvårdens villkor globalt sett, men också nya perspektiv på sin egen blivande verksamhet. Även om vi inte har realiserat något utbyte av ST-läkare, skulle man mycket väl kunna tänka sig en längre tids placering vid ett kinesiskt sjukhus, skulle ge nya insikter i kirurgiska tekniska lösningar och en enorm möjlighet till mängdträning av olika ingrepp.