Skörhet – ett syndrom med kirurgisk relevans

2015-02-04 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 6 / 2015

Vi hade bjudit in kolorektalkirurg Omar Faiz från London, geriatriker Nina Ommundsen från Oslo och anestesiolog Marja Lindqvist från Stockholm till vårt program i Örebro för att de skulle dela med sig av sina erfarenheter och insikter kring detta svåra men angelägna ämne. Nedan följer en sammanställning över deras viktigaste synpunkter kring begreppet skörhet och kolorektal kirurgi hos äldre.

Pär myrelid
par.myrelid@regionostergotland.se
Linköping

Louise Olsson
louise.olsson@ki.se
Stockholm

I England beräknas antalet invånare som är ≥85 år att vara mer än 3,3 miljoner år 2033 och redan idag kan men se att antalet 100-åringar har mer än fördubblats på bara tio års tid. Vi går alltså mot en allt äldre befolkning och tillsammans med det faktum att cancer framför allt är den åldrande människans sjukdom kommer vi se allt fler fall av kolorektal cancer framöver. Detta innebär inte enbart fler fall av kolorektal cancer utan också att svåra kliniska frågor kring hur de äldre patienterna ska behandlas på bästa sätt kommer att bli vanligare. I Sverige diagnosticeras redan i nuläget cirka 1800 patienter äldre än 75 år (47 % av alla fall) med koloncancer varje år och för rektalcancer är motsvarande siffra cirka 700 (37 %). Omkring 500 (13 %) av patienterna med koloncancer är äldre än 85 år och bland rektalcancer cirka 200 (10 %). För patienter med kolorektal cancer yngre än 75 år är 30-dagars postoperativ mortalitet 2,5 procent jämfört med 6,8 procent för de äldre än 75 år. Motsvarande 90-dagarsmortalitet är 6 procent och 13 procent.
Från Storbritannien rapporterades att andelen fall av kolorektal cancer som dör inom första året är 8,5 procent men bland patienter äldre än 85 år är andelen 25 procent. Bland de som opereras för akut koloncancer och är över 85 år är hela 50 procent avlidna inom ett år! Sammanfattningsvis krävs det således en mer noggrann kännedom och medvetenhet om prognosen för kolorektal cancer, och om konkurrerande dödsorsaker, för våra äldre patienter.

Den äldre patienten

Med ökande ålder sker en tilltagande förlust av den fysiologiska reservkapaciteten generellt. Det visar sig mycket tydligt i en nedsatt förmåga att klara påfrestningar, exempelvis ett akut kirurgisk ingrepp. De organ som har minsta reservkapacitet kvar ger upphov till symtom. Postoperativt handlar det ofta om lungfunktion.

Ett kardinaldrag för äldre är den stora heterogenitet som präglar gruppen. Åldrandet är högst varierande och kronologisk ålder kan inte användas som utgångspunkt för klinisk handläggning. En individualiserad bedömning är helt nödvändigt. Värt att minnas är också att ha uppnått en aktningsvärd ålder tyder på inneboende styrka och även vid hög ålder är den förväntade återstående livslängden avsevärd. Till exempel är medianvärdet för kvarstående förväntad livslängd hos norska kvinnor som uppnått 80 års ålder hela nio år. Bristande kunskaper och förmåga att värdera den äldre patienten kan därför också innebära en risk för underbehandling och diskriminering.

Andra utmärkande drag för den äldre patienten är multisjuklighet, polyfarmaci, kognitiv och annan funktionsnedsättning samt malnutrition. Alla dessa dimensioner räcker dock inte för att förklara den stora variationen i nedgång av generell kapacitet som ses bland äldre och begreppet skörhet (frailty) har därför introducerats.

Objektiv värdering av skörhet

Skörhet innefattar minskande reserver och en generell försämring i ett flertal system. Det innebär en ökad vulnerabilitet och kan liknas vid att ”flyga med bara en motor”. Skörhet överlappar med både komorbiditet och funktionsförmåga (ADL) men är en egen entitet. Kliniskt visar det sig som långsamhet, svaghet, viktnedgång, låg aktivitetsgrad och fatigue. Man kan betrakta det som ett syndrom som oftast, men inte uteslutande, påträffas hos äldre.
Hur kan vi då mäta denna skörhet? Greppstyrka, viktnedgång, uttröttbarhet, låg aktivitet och långsam gång kan alla kvantifieras och mätas. Olika index för skörhet har utarbetats men tillförlitligheten är tveksam och troligen är de otillräckliga för att direkt kunna användas i klinisk praxis. På sikt hoppas man att det ska gå att hitta en biomarkör som kan bidra till att spegla hela spektrat av skörhet i ett blodprov. Möjligen kan det komma att röra sig om en inflammationsmarkör.
Alternativet till enklare tester är en komplett geriatrisk bedömning där det görs en sammanställning av multisjuklighet, polyfarmaci, ADL-förmåga, nutritionsstatus och kognitiv funktion. En pragmatisk riktlinje är att om det inte framkommer problem inom någon av dessa olika dimensioner betraktas den äldre som ”fit”. Finns grava problem inom minst ett område karaktäriseras individen som frail. En enkel nomenklatur för kliniskt bruk kan vara att klassificera dimensionen skörhet i fyra grupper – robust, vulnerabel, skör och slutstadium.

Kirurgiskt resultat och skörhet

Skörhet tillför information utöver andra kända faktorer som påverkar utfallet efter kolorektal kirurgi, såsom ASA-score, kön, samsjuklighet och stadieindelning av cancersjukdomen. Nina Ommundsen redogjorde för en studie där det faktiskt inte var åldern som spelade störst risk för komplikationer postoperativt (de med en ålder ≥90 år hade lägre risk än de 70–90 år) utan det var just skörhet som var den enskilt viktigaste faktorn. Skörhet påverkade dessutom längden av sjukhusvistelsen postoperativt, andelen som behövdes skrivas ut till annat boende jämfört med före operationen och femårsöverlevnaden. Jämförelsen ovan ”att flyga med bara en motor” är än mer giltigt här. Så länge allt går planenligt går det alldeles utmärkta att bara en motor fungerar men vid minsta extra yttre påfrestning, som en komplikation, blir kapaciteten med en motor alltför dålig och organsystem efter organsystem havererar.

Omar Faiz, London.

Möjligheter till förbättring!

Det är möjligt att till en viss del förbättra situationen inför elektiv kolorektal kirurgi. Nina Ommundsen föreslog att geriatriker bör ingå vid den multidisciplinära konferensen och Omar Faiz poängterade vilket genomslag frailty-score fått vid deras egna multidisciplinära konferenser efter att de just studerat utfallet hos de äldre. Han refererade studier som faktiskt visar att om patienter får fysisk träning inför planerad kirurgi kan man förbättra både det kirurgiska utfallet och andelen individer som återgår till samma funktionsnivå som innan operationen. Att ha geriatriker närvarande vid våra behandlingskonferenser ligger sannolikt ganska långt fram i tiden men vi borde redan nu överväga att remittera äldre patienter som uppfattas som sköra till en geriatriker för bedömning av möjlighet till preoperativ optimering. Just funktionsnivå lyftes också fram av Nina Ommundsen som en faktor vi ofta glömmer att fråga våra patienter om och att agera utifrån deras svar. Hon presenterade data där patienter fått frågor utifrån säkrad överlevnad kontra funktionell försämring. Till exempel skulle tre av fyra avsäga sig behandling som skulle medföra funktionell försämring, trots säkrad överlevnad. Än mer tydligt blir utfallet om det handlar om sänkt kognitiv förmåga av en behandling då nio av tio skulle avstå en sådan behandling, och enligt Marja Lindqvist är just försämrad kognitiv förmåga en av de allra tydligaste postoperativa effekterna hos den äldre patienten. Däremot är det inte själva behandlingen och den belastning den kan innebära som patienterna räds. Nio av tio är villiga att uthärda en tuff behandling, under förutsättning att deras hälsa återgår till det den var innan behandlingen påbörjades. Patienterna är alltså mycket måna om sin autonomitet, något vi måste ta hänsyn till i informationen om de behandlingsalternativ som finns.

Skräddarsydd behandling

Inför den ökade andelen äldre patienter med kolorektal cancer måste vi börja fundera över skräddarsydd behandling. Vi har redan idag förbättrat vårt omhändertagande i allmänhet med ökad andel laparoskopisk kirurgi och ERAS. Vidare värderar vi varje patient och skräddarsyr den onkologiska behandlingen vid våra multidisciplinära behandlingskonferenser. Kanske är det dags att ta ett steg till och även i större omfattning skräddarsy den kirurgiska behandlingen utifrån reservkapacitet och grad av skörhet. Med tanke på de data som presenterades under symposiet kan man fundera på om en onkologiskt perfekt operation alltid är rätt operation för alla patienter. Kanske vi ska fundera på om inte en TEM-operation kan vara ett fullt så gott alternativ vid rektalcancer, eller till och med bättre för den sköra 85-åringen, än att genomgå en främre resektion eller till och med en rektumamputation. Att det onkologiska långtidsresultatet blir sämre med ett begränsat ingrepp är det nog ingen som ifrågasätter men med tanke på hur det påverkar både överlevnad och autonomitet kanske man ska vara mer öppen till att begränsa kirurgins omfattning. Motsvarande gäller förstås även vid koloncancer hos de sköra patienterna. Man kan fundera på värdet av en Hohenberger-operation kontra att bara avlägsna tumören med en manschett-resektion, eller till och med avstå från kirurgi i frånvaron av symptom. Likafullt gäller det att i möjligaste mån undvika akut kirurgi varför en hotande obstruktion måste vägas in i bedömningen hos sköra patienter.

Vi behöver studera detta utifrån olika infallsvinklar för att få en bättre uppfattning om vad den enskilde patienten har att vinna med ett visst ingrepp och väga det mot risker och förlorad autonomitet. Delaktighet och skörhet är två viktiga dimensioner att ha med i den kirurgiska handläggningen av äldre patienter med kolorektal cancer.

Litteraturtips

Lancet Oncol. 2012 Oct;13(10):e437-44. Frailty screening methods for predicting outcome of a comprehensive geriatric assessment in elderly patients with cancer: a systematic review. Hamaker ME1, Jonker JM, de Rooij SE, Vos AG, Smorenburg CH, van Munster BC.

Clin Interv Aging. 2014 Mar 19;9:433-41. Frailty syndrome: an overview. Chen X1, Mao G1, Leng SX2

World J Gastroenterol. 2014 Apr 14;20(14):3762-77. Personalized surgical management of colorectal cancer in elderly population. Ugolini G1, Ghignone F1, Zattoni D1, Veronese G1, Montroni I1

Arch Gerontol Geriatr. 2013 May-Jun;56(3): 507-12. Comprehensive geriatric assessment can predict postoperative morbidity and mortality in elderly patients undergoing elective surgery. Kim KI1, Park KH, Koo KH, Han HS, Kim CH.

Cancers (Basel). 2015 Aug 18;7(3):1605-21. Peri-Operative Management of Older Adults with Cancer-The Roles of the Surgeon and Geriatrician. Parks RM1, Rostoft S2, Ommundsen N3, Cheung KL4

Oncologist. 2014 Dec;19(12):1268-75. Frailty is an independent predictor of survival in older patients with colorectal cancer. Ommundsen N1, Wyller TB2, Nesbakken A2, Jordhøy MS2, Bakka A2, Skovlund E2, Rostoft S2.

Nina Ommundsen, Oslo.