Skörhet – ett syndrom med kirurgisk relevans
2015-02-04 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 6 / 2015
Vi hade bjudit in kolorektalkirurg Omar Faiz från London, geriatriker Nina Ommundsen från Oslo och anestesiolog Marja Lindqvist från Stockholm till vårt program i Örebro för att de skulle dela med sig av sina erfarenheter och insikter kring detta svåra men angelägna ämne. Nedan följer en sammanställning över deras viktigaste synpunkter kring begreppet skörhet och kolorektal kirurgi hos äldre.
Pär myrelid
par.myrelid@regionostergotland.se
Linköping
Louise Olsson
louise.olsson@ki.se
Stockholm
Den äldre patienten
Med ökande ålder sker en tilltagande förlust av den fysiologiska reservkapaciteten generellt. Det visar sig mycket tydligt i en nedsatt förmåga att klara påfrestningar, exempelvis ett akut kirurgisk ingrepp. De organ som har minsta reservkapacitet kvar ger upphov till symtom. Postoperativt handlar det ofta om lungfunktion.
Ett kardinaldrag för äldre är den stora heterogenitet som präglar gruppen. Åldrandet är högst varierande och kronologisk ålder kan inte användas som utgångspunkt för klinisk handläggning. En individualiserad bedömning är helt nödvändigt. Värt att minnas är också att ha uppnått en aktningsvärd ålder tyder på inneboende styrka och även vid hög ålder är den förväntade återstående livslängden avsevärd. Till exempel är medianvärdet för kvarstående förväntad livslängd hos norska kvinnor som uppnått 80 års ålder hela nio år. Bristande kunskaper och förmåga att värdera den äldre patienten kan därför också innebära en risk för underbehandling och diskriminering.
Andra utmärkande drag för den äldre patienten är multisjuklighet, polyfarmaci, kognitiv och annan funktionsnedsättning samt malnutrition. Alla dessa dimensioner räcker dock inte för att förklara den stora variationen i nedgång av generell kapacitet som ses bland äldre och begreppet skörhet (frailty) har därför introducerats.
Objektiv värdering av skörhet
Kirurgiskt resultat och skörhet
Omar Faiz, London.
Möjligheter till förbättring!
Det är möjligt att till en viss del förbättra situationen inför elektiv kolorektal kirurgi. Nina Ommundsen föreslog att geriatriker bör ingå vid den multidisciplinära konferensen och Omar Faiz poängterade vilket genomslag frailty-score fått vid deras egna multidisciplinära konferenser efter att de just studerat utfallet hos de äldre. Han refererade studier som faktiskt visar att om patienter får fysisk träning inför planerad kirurgi kan man förbättra både det kirurgiska utfallet och andelen individer som återgår till samma funktionsnivå som innan operationen. Att ha geriatriker närvarande vid våra behandlingskonferenser ligger sannolikt ganska långt fram i tiden men vi borde redan nu överväga att remittera äldre patienter som uppfattas som sköra till en geriatriker för bedömning av möjlighet till preoperativ optimering. Just funktionsnivå lyftes också fram av Nina Ommundsen som en faktor vi ofta glömmer att fråga våra patienter om och att agera utifrån deras svar. Hon presenterade data där patienter fått frågor utifrån säkrad överlevnad kontra funktionell försämring. Till exempel skulle tre av fyra avsäga sig behandling som skulle medföra funktionell försämring, trots säkrad överlevnad. Än mer tydligt blir utfallet om det handlar om sänkt kognitiv förmåga av en behandling då nio av tio skulle avstå en sådan behandling, och enligt Marja Lindqvist är just försämrad kognitiv förmåga en av de allra tydligaste postoperativa effekterna hos den äldre patienten. Däremot är det inte själva behandlingen och den belastning den kan innebära som patienterna räds. Nio av tio är villiga att uthärda en tuff behandling, under förutsättning att deras hälsa återgår till det den var innan behandlingen påbörjades. Patienterna är alltså mycket måna om sin autonomitet, något vi måste ta hänsyn till i informationen om de behandlingsalternativ som finns.
Skräddarsydd behandling
Inför den ökade andelen äldre patienter med kolorektal cancer måste vi börja fundera över skräddarsydd behandling. Vi har redan idag förbättrat vårt omhändertagande i allmänhet med ökad andel laparoskopisk kirurgi och ERAS. Vidare värderar vi varje patient och skräddarsyr den onkologiska behandlingen vid våra multidisciplinära behandlingskonferenser. Kanske är det dags att ta ett steg till och även i större omfattning skräddarsy den kirurgiska behandlingen utifrån reservkapacitet och grad av skörhet. Med tanke på de data som presenterades under symposiet kan man fundera på om en onkologiskt perfekt operation alltid är rätt operation för alla patienter. Kanske vi ska fundera på om inte en TEM-operation kan vara ett fullt så gott alternativ vid rektalcancer, eller till och med bättre för den sköra 85-åringen, än att genomgå en främre resektion eller till och med en rektumamputation. Att det onkologiska långtidsresultatet blir sämre med ett begränsat ingrepp är det nog ingen som ifrågasätter men med tanke på hur det påverkar både överlevnad och autonomitet kanske man ska vara mer öppen till att begränsa kirurgins omfattning. Motsvarande gäller förstås även vid koloncancer hos de sköra patienterna. Man kan fundera på värdet av en Hohenberger-operation kontra att bara avlägsna tumören med en manschett-resektion, eller till och med avstå från kirurgi i frånvaron av symptom. Likafullt gäller det att i möjligaste mån undvika akut kirurgi varför en hotande obstruktion måste vägas in i bedömningen hos sköra patienter.
Vi behöver studera detta utifrån olika infallsvinklar för att få en bättre uppfattning om vad den enskilde patienten har att vinna med ett visst ingrepp och väga det mot risker och förlorad autonomitet. Delaktighet och skörhet är två viktiga dimensioner att ha med i den kirurgiska handläggningen av äldre patienter med kolorektal cancer.
Litteraturtips
Lancet Oncol. 2012 Oct;13(10):e437-44. Frailty screening methods for predicting outcome of a comprehensive geriatric assessment in elderly patients with cancer: a systematic review. Hamaker ME1, Jonker JM, de Rooij SE, Vos AG, Smorenburg CH, van Munster BC.
Clin Interv Aging. 2014 Mar 19;9:433-41. Frailty syndrome: an overview. Chen X1, Mao G1, Leng SX2
World J Gastroenterol. 2014 Apr 14;20(14):3762-77. Personalized surgical management of colorectal cancer in elderly population. Ugolini G1, Ghignone F1, Zattoni D1, Veronese G1, Montroni I1
Arch Gerontol Geriatr. 2013 May-Jun;56(3): 507-12. Comprehensive geriatric assessment can predict postoperative morbidity and mortality in elderly patients undergoing elective surgery. Kim KI1, Park KH, Koo KH, Han HS, Kim CH.
Cancers (Basel). 2015 Aug 18;7(3):1605-21. Peri-Operative Management of Older Adults with Cancer-The Roles of the Surgeon and Geriatrician. Parks RM1, Rostoft S2, Ommundsen N3, Cheung KL4
Oncologist. 2014 Dec;19(12):1268-75. Frailty is an independent predictor of survival in older patients with colorectal cancer. Ommundsen N1, Wyller TB2, Nesbakken A2, Jordhøy MS2, Bakka A2, Skovlund E2, Rostoft S2.
Nina Ommundsen, Oslo.