Nytt bakjoursfall: Invagination vid enteroanastomos
2015-02-10 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 1 / 2015
Vi är många som funderat över den bästa handläggningen vid förmodad eller bekräftad invagination invid en enteroanastomos. Årets första bakjoursfall illustrerar detta ibland svårhandlagda problem som blivit allt vanligare i Sverige.
MARCUS SUNDÉN
marcus.sunden@nll.se
Luleå
Liksom i tidigare bakjoursfall är du bakjour på något av landets akutsjukhus. Du får en akut remiss från medicinkliniken.
Vagotomi och dysmotilitet
Det gäller en 65 år gammal kvinna. Öppet gallopererad 1978. Vagotomerad 1989 pga magsår. Opererad med adherenslösning 1995. I efterförloppet till vagotomin refluxbesvär som bedömts som gastropares orsakat av ingreppet. Ventrikelscint har visat långsam tömning. Esofagusmanometri och 24-timmars pH-mätning har inte påvisat signifikant reflux men lindrig dysmotilitet i esofagus. 2009 opererad pga besvären med pyloroplastik samt GE + EA med en antekolisk alfaloop för att förbättra ventrikeltömningen. Kvarstående besvär. År 2010 in akut med tunntarmsinvagination på DT. Opereras och man finner en invagination i frånförande slynga distalt om EA:n. Resektion av ischemisk tarm göres och man anlägger en Roux-slynga istället. Trots detta kvarstående refluxbesvär.
Recidiv av invagination
År 2014 in akut på grund av instabil angina i två omgångar med kort intervall emellan. Åtgärdad med PCI och stent. Insatt på dubbel trombocythämning. Tillkomst av buksmärtor i samband med den sista angiografin. DT visar ny tunntarmsinvagination. Sond sättes för försök till konservativ behandling, blir initialt bättre. Beslut fattas dock om operation efter några timmar på grund av återkomst av smärtor.
Operationsfynd
Vid operationen finner man förutom en hel del adherenser i övre delen av buken en uppblåst enteroanastomos. Tillförande Roux-slynga och biliärt ben är likaledes uppblåsta. I själva EA:n finns ett dm-långt invaginat Nytt bakjoursfall Invagination vid enteroanastomos Vi är många som funderat över den bästa handläggningen vid förmodad eller bekräftad invagination invid en enteroanastomos. Årets första bakjoursfall illustrerar detta ibland svårhandlagda problem som blivit allt vanligare i Sverige. som med viss möda kan reponeras. Tarmen är ansträngd men viabel. Tarm och meso är i övrigt helt normala i området dvs ingen föregående del finns och inget hinder finns på vägen mot kolon. Vad gör du nu? Resektion? Pexi? Stomi? Annan åtgärd? Orsak till hennes invaginationer?
Beslut fattades på operation att inte göra någon resektion då denna åtgärd tidigare inte förebyggt ny invagination och ingen synlig förklaring påträffades. Pexi ansågs inte möjlig. Möjligtvis föreligger någon typ av motilitetsrubbning generellt. I bägge fallen då invaginationerna uppstått hade patienten fått morfininjektioner före symtomdebuten. Efterförloppet har varit komplikationsfritt åtminstone ett par månader postop. Sannolikt beror hennes besvär bakom bröstbenet på esofagusdysmotilitet. Ska om möjligt undvika morfinpreparat.