Peritoneal carcinos – bukhinnecancer
2015-02-10 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 1 / 2015
Bukhinnecancer (peritoneal carcinomatosis) har de senaste 20 åren behandlats framgångsrikt med omfattande excision av tumörangripna organ (cytoreductiv surgery-CRS) kombinerat med sköljning direkt i bukhålan med varm cytostatika (hypertherm intraperitoneal chemoterapy: HIPEC). Gabriella Jansson Palmer och Helgi Birgirsson beskriver i denna artikel riktlinjer för denna behandling och ett nationellt nätverksarbete för denna patientgrupp.
GABRIELLA JANSSON PALMER
gabriella.jansson-palmer@karolinska.se
Stockholm
HELGI BIRGIRSSON
helgi.birgirsson@surgsci.uu.se
Uppsala
Kolorektalsektionen vid kirurgiska kliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala var först i Norden med HIPEC och har sedan 20 år erbjudit kurativt syftande behandling för bukhinnecancer. Sedan hösten 2012 har Karolinska universitetssjukhuset och Malmö universitetssjukhus etablerat enheter för denna typ av kirurgi samt under 2013 även Östra sjukhuset i Göteborg. När nu patienter med bukhinnecancer inte längre behandlas på en enda klinik finns det ett behov av gemensamma riktlinjer för att erbjuda likartad behandling för alla patienter i Sverige. De fyra ovan nämnda universitetsklinikerna har därför bildat ett nationellt nätverk med samarbete i form av videokonferenser, nätverksmöten samt rundfrågor via mail. Varannan vecka har vi videokonferens med diskussion av svåra bedömningsfall där även expertis från Amsterdam medverkar. Via mail diskuteras behandlingsfrå- gor, cellgiftsval och komplikationer av behandlingar. En gång per termin träffas vi och diskuterar policyfrågor. Gemensamma indikationer för CRS och HIPEC har etablerats för samsyn om vilka patienter som bör erbjudas denna vård. Syftet med denna artikel är att belysa samarbetet, men även att informera om de indikationer och den utredning, behandling och uppföljning av patienter med bukhinnecancer i Sverige, som nätverket har enats om.
CRS och HIPEC – för vem?
Behandlingen anses etablerad för patienter med pseudomyxoma peritonei (PMP) med ursprung i blindtarmen, bukhinnecancer vid tunn-, tjock- och ändtarmscancer, samt även den sällsynta cancerformen mesoteliom. Bukhinnecancer med ursprung i bröst, gallvägar, bukspottkörtel, magsäck och urinvägar behandlas för närvarande inte med CRS och HIPEC på grund av dåliga resultat. Äggstockscancer är en vanlig orsak till bukhinnecancer, och kirurgi görs med CRS men HIPEC behandling är inte etablerad och forskning pågår. Behandling av bukhinnecancer med ursprung i sarkom, goblet carcinoid och urachuscancer kan övervägas men bör diskuteras inom nätverket (faktaruta 1).
Vilka är exklusionskriterierna?
För att denna omfattande kirurgi ska övervägas måste patienten ha ett gott allmäntillstånd och tåla cellgiftsbehandling. Patienter med mindre än 60–70 på Karnofsky performance scale bedöms inte klara av behandlingen. Kontraindikationer är ickeoperabel fjärrmetastasering i lever, lungor samt lymfkörtlar paraaortalt.
Även omfattande tunntarmsengagemang utgör en stark kontraindikation. Om mindre än 1,5–2 m av tunntarmsserosan är fri från carcinos får patienten kort tarmsyndrom vid resektion och prognosen bedöms som mycket dålig. Denna bedömning kan dock påverkas av flera faktorer som om kolon kan sparas, PCI score och patientens ålder (faktaruta 1).
Vilka diskuteras inom nätverket?
Det finns patienter med bukhinnecancer där det är svårt att bedöma nyttan av CRS och HIPEC. Behandlingen innebär ett omfattande trauma för patienten och för en patient som inte har en kurativ potential är det viktigt att inte försämra livskvaliteten i livets slutskede. Dessa svåra patientfall diskuteras inom nätverket på videokonferenser. Exempel på dessa patientgrupper finns i faktaruta 2.
Preoperativ utredning
Den preoperativa utredningen omfattar CT thorax – buk, koloskopi, gastroskopi om primärtumör inte är känd, tumörmarkörer (CEA, CA125, CA19.9) och px från carcinosområde om diagnosen är oklar (faktaruta 3). Vid carcinos från kolorektal cancer görs ofta en staging laparoskopi eller laparotomi för att bedöma utbredningen av spridningen i buken och det är framför allt viktigt att bedöma spridning på tunntarm (faktaruta 2). Både vid radiologisk och laparoskopisk bedömning bestäms en så kallad PCI score (peritonealt carcinomatos index) (Figur 1). Denna score används som underlag vid bedömning om patienten är möjlig att operera med överlevnadsvinst (Figur 2). Patienten måste även tåla cytostatikabehandling. Vid MDT konferens vägs radiologi, PCI score, komorbiditet och allmäntillstånd samman vid beslut om huruvida operation eller endast palliativ behandling ska erbjudas.
Oväntad carcinos
Om carcinos är ett överraskningsfynd vid operation ska man undvika tumörresektion och öppnande av bukhinnor. Detta gäller såväl vid akut som elektiv kirurgi, på grund av att carcinos tillväxer snabbt på råa ytor vilket kan leda till inoperabilitet när patienten senare kommer till tumörkirurgi. Patienten bör endast avlastas om nödvändigt med stomi och px ska tas för att verifiera carcinosen. Det är viktigt att dokumentera carcinosutbredningen. Tunntarmen bör undersökas noggrant och längden av frisk tunntarm ska mätas. Notera skillnad på engagemang av serosa och tunntarmsmeso eftersom det är engangemanget av serosan som kan göra patienten inoperabel (faktaruta 2). Vanliga ställen för carcinos är under höger diafragman ovanför levern, vid vänster diafragma, runt mjälten, i oment, på tunntarmar, vid ligamentum Treitz och i bäckenet. Om möjligt bör man bedöma PCI score (Figur 1). Vid osäkerhet ring gärna ett peritonealcentrum för diskussion direkt från operationssalen.
Figur 1. Peritoneal carcinomatosis index.
Figur 2. Prognostic impact of the extent of carcinomatosis (ie, peritoneal cancer index; P < .001) on overall survival. Elias D et al, JCO, 2010;28,63-38.
Kirurgisk behandling
Vid cytoreduktiv kirurgi börjar man operationen med att bedöma tumörutbredning och operabilitet. Om en kurativt syftande kirurgi bedöms kunna uppnås reseceras primärtumö- ren och all carcinos på peritoneala ytor och involverade organ. Resultatet av operationen dokumenteras av operatören med en CC-score som står för Completeness of Cytoreduction. CC-0 betyder att ingen makroskopisk tumör finns kvar, CC-1 att tumörförändringar mindre än 2,5 mm finns kvar, CC-2 att tumörer mellan 2,5 mm–2,5cm finns kvar och CC-3 där tumörer större än 2,5 cm finns kvar. Om CC-0-1 uppnås, sköljs bukhålan med 42 gradig cytostatika (HIPEC) innan operationen avslutas med sutur av ev serosarifter, rekonstruktion av tarmanastomoser eller framläggning av stoma. Postoperativt vårdas patienten på IVA alternativt på postop ett–två dygn. Risken för komplikationer är ökad jämfört med annan stor kolorektal kirurgi pga den samtidiga cellgiftbehandlingen. Totalt vårdas patienten cirka tio–tolv dagar på kliniken som genomfört CRS och HIPEC, tills risken för neutropeni har gått över, innan överflyttning till hemortssjukhuset för fortsatt vård. Multidisciplinär behandling behövs både preoperativt, under operation och postoperativt. Teamet kring dessa patienter inkluderar inte enbart kirurger, onkologer, operatonssjuksköterskor och anestesiologer utan all vårdpersonal inklusive dietister, kuratorer, sjukgymnaster, stomiterapeuter, undersköterskor och kontaktsjuksköterskor.
Histopatologi
Om etiologin är kolorektalcancer bedöms primärtumören på sedvanligt sätt och cancerförekomsten dokumenteras i bortopererad vävnad. Vid bedömning av pseudomyxoma peritonei skiljer man på histopatologin i själva primärtumören i blindtarmen och på förekomsten av celler i slemmet/carcinosen i bukhålan. Svensk förening för patologi har uppdaterade riktlinjer (KVAST dokument) om hur blindtarmspreparat och pseudomyxom ska bedömas och klassificeras (http://svfp.se/files/docs/kvast/gastrointestinal_patologi/Appendix%20 130323%20ny.pdf).
Pseudomyxom med enbart slem utan maligna celler ingår i gruppen DPAM, vilket innebär diffus peritoneal adenomucinosis med förekomst av lätt dysplasi (högt differentierat) och har god prognos. PMCA, peritoneal mucinous carcinomatosis uppvisar grav dysplasi (lågt differentierat) och sämre prognos. Ytterligare finns det PMCA-i som är en intermediär typ med moderat dysplasi. Signetringceller kan förekomma och ger en betydligt sämre prognos.
Cytostatikaregimer
Neoadjuvant cytostatica
Neoadjuvant behandling ges inte som standard, men om den är given ska den vara avslutad minst fem veckor före operationen.
HIPEC
Oftas ges i Sverige Oxaliplatin intraperitonealt i 30 minuter i kombination med 5-FU och Calciumfolinat intravenöst för kolorektal cancer. Vid tidigare toxicitet kan kombination Oxaliplatin/Irinotecan vara aktuellt. Vid pseudomyxoma peritonei ges ofta Mitomycin C intraperitonealt i 90 minuter. Vid mesoteliom rekommenderas Cisplatin/Doxorubicin intraperitonealt.
Adjuvant cytostatika
Om CC-0 har uppnåtts och patienten inte har fått cytostatika behandling tidigare ges adjuvant cytostatica vid carcinos orsakat av kolorektal cancer. Man kan även överväga att ge adjuvant cytostatika vid pseudomyxom av typen PMCA-I och PMCA.
Uppföljning
Patienterna bör följas med postoperativ kontroll sex veckor och därefter varje halvår i två år och sedan årligen med CT thorax- buk samt tumörmarkörer. Del av dessa uppföljningar kan skötas på hemmaklinik i samråd med opererande klinik (Faktaruta 4).
Prognos
Histopatologi, CC score, tunntarmsengagemang och PCI är hörnstenar i bedömningen av prognosen. Patienter med CC-0 och DPAM har över 80 procents femårsöverlevnad. För patienter med kolorektalcancer, låg PCI score och CC-0 kan man förvänta en femårsöverlevnad över 30 procent. PCI är den viktigaste faktorn där patienter med PCI över 20 har en låg sannolikhet till långtidsö- verlevnad (Figur 2).
Förväntat operationsbehov
Vi vill kunna erbjuda en patient med bukhinnecancer en operation inom fyra veckor efter avslutad utredning. Med fyra centra för kirurgi av peritoneal carcinos i Sverige där Uppsala och Stockholm kan operera en–två patienter i veckan och Malmö och Göteborg kan göra två–fyra i månaden kan vi säkerställa det behov som finns för CRS och HIPEC i Sverige med nuvarande indikationer. Om profylaktisk HIPEC för patienter med hög risk för att få carcinos eller om patienter med äggstockscancer visar sig ha nytta av HIPEC skulle förutsättningarna ändras och sannolikt skulle operationsutrymmet behövas fördubblas. Möjligheten med samarbete kring tillgängligheten för operation av patienterna finns och vi kan till exempel erbjuda operation på annan enhet om väntetiden på den egna enheten är oacceptabel.
Register, nivåstruktuering och FoU
Nätverket arbetar med att etablera ett nationellt register för peritoneal carcinos kopplat till det svenska kolorektalregistret. Bukhinnecancer är en cancerdiagnos där nationell nivå- struktuering är angeläget och RCC har bjudit in en arbetsgrupp kring detta. Forskning pågår och gemensamma forskningsprojekt är planerade. Svensk Förening för Kolorektal Kirurgi (SFKRK) har uppmuntrat detta samarbete och peritoneala nätverksgruppen är nu en etablerad arbetsgrupp i likhet med arbetsgruppen för laparoskopisk kirurgi. Dokument om indikationer för kirurgi och utredning är upplagt på föreningens hemsida.
Patienter med misstanke om PMP, mesotheliom eller carcinos vid kolorektalcancer ska remitteras till ett av dessa center för kirurgi.
