Resultat efter operation av recidivljumskbråck
2015-04-15 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 2 / 2015
Vart tionde ljumskbråck som opereras i Sverige är ett recidivbråck. Merparten av dessa är ”gamla synder” från en tid då primära bråck opererades med suturplastik. Trots förbättrade operationsmetoder de senaste 20 åren är risken för omoperation dubblerad för recidivbråck jämfört med primära bråck. Dan Sevonius, överläkare vid Laparoskopi- och bukväggsteamet vid Skånes Universitetssjukhus, har i sin avhandling om recidivbråck studerat skillnader mellan olika operationsmetoder avseende risk för re-recidiv och kronisk smärta. De bakre nätplastikerna uppvisar de bästa resultaten.
DAN SEVONIUS
dan.sevonius@skane.se
Lund
Införandet av standardiserade operationsmetoder med nätförstärkning, förbättrad utbildning och ökad medvetenhet om resultaten från Svenska Bråckregistret (SBR), har inneburit en sjunkande incidens av omoperationer. Enligt SBRs årsrapport från 2013, var den kumulativa incidensen av omoperation fem år efter primär ljumskbråcksoperation 2,7 procent medan motsvarande siffra för recidivbråck var 5,8 procent. Orsaken till denna skillnad är bristfälligt utredd.
Problemet är betydligt större än vad dessa siffror visar eftersom många patienter aldrig blir föremål för en omoperation. Tidigare svenska studier har visat att den verkliga recidivfrekvensen kan förväntas vara dubblerad jämfört med omoperationsincidensen1,2. Årligen opereras cirka 1400 recidivbråck i Sverige.
Andelen patienter som utvecklar kronisk ljumsksmärta efter bråckkirurgi är högre än andelen som utvecklar recidiv. De flesta smärtstudier är gjorda på primära bråck, emedan större kohortstudier på recidivbråck har saknats.
Avhandlingens syfte
Avhandlingen grundar sig på data från SBR och syftar till att identifiera faktorer som påverkar risken för nytt recidiv samt risken för kronisk smärta efter operation av recidivbråck. Målsättningen har varit att, med ledning av dessa analyser, kunna ge kirurger praktiska råd om hur patienter med recidivbråck skall opereras för att minimera risken för nytt återfall och kronisk smärta.
Delarbete 1
Studien baseras på 16 648 recidivbråcksoperationer registrerade i SBR 1992–2006. Multipla operationer för recidivbråck var registrerade för 4544 av dessa. Risken för reoperation ökade med antalet bråckoperationer i samma ljumske (Fig 1). Endoskopisk operation (E-PMR) var associerad med en lägre risk för omoperation jämfört med Lichtenstein vid de två första recidivoperationerna (p<0,05). Risken för omoperation var lägre om recidivoperationen utfördes vid annan enhet än den enhet som utförde föregående operation (p<0,05). Denna skillnad var dock ej signifikant om man justerade för operationsmetod. För patienter som hanterades på enheter som inte utförde bakre nätplastiker (PMR), var risken för omoperation lägre om patienten hänvisades till enhet som utförde bakre nätplastiker.
Delarbete 2
Under åren 1992–2008 registrerades 19582 operationer för recidivbråck i SBR på 17 386 patienter. Föregående operation fanns registrerad i registret för 5 565 av dessa. Den kumulativa incidensen av omoperation var lägst för endoskopiska operationer tätt följd av öppna bakre nätplastiker (Fig 2). Risken (Hazard Ratio) för omoperation var 2,27 (CI 1,27–4,05) för kvinnor och 1,64 (CI 1,43–1,88) för män efter en främre ljumskbråcksplastik jämfört med en PMR. Detta beror på en högre andel av femorala bråck hos kvinnor som endast kan åtgärdas med en PMR. Även då alla femorala recidivbråck exkluderades i analysen var risken för omoperation lägre för PMR, 0,78 (CI 0,62–0,98) p=0,031. Detta indikerar en mekanisk fördel för de bakre nätplastikerna även vid inguinala recidiv jämfört med AMR.
Då man planerar en recidivoperation måste man ta hänsyn till vilken metod man använt vid föregående operation. Om föregående operation var en främre plastik (sutur eller nät) och recidivbråcket opererades med en AMR, var risken för omoperation mer än dubblerad (2,17 CI 1,69–2,79, p<0.001) jämfört med en PMR.
Delarbete 3 och 4
Dessa båda arbeten utgår från regional population i västra Skåne där samtliga operationer för recidivbråck i Helsingborg/Ängelholm, Lund/ Landskrona samt Malmö inkluderades till och med 31 december 2007. Samtliga patienter har fått svara på ett validerat formulär med två frågor som besvarats med Ja eller Nej:
”– Har du efter operation märkt en ny knöl i ljumsken?”
”– Har du haft andra besvär eller obehag efter operationen?”
Dessutom besvarade patienterna Inguinal Pain Questionnaire IPQ som är ett validerat svenskt instrument att värdera kronisk ljumsksmärta och påverkan av dagliga aktiviteter. Patienter som svarade Ja på någon av ovan nämnda två frågorna kallades för klinisk efterundersökning.
Figur 1. Kumulativ incidens av omoperation beroende av antalet recidivoperationer i samma ljumske, SBR 1992–2006.
Figur 2. Kumulativ incidens av omoperation för olika operationsmetoder, SBR 1992–2008.
Delarbete 3
Detta arbete syftade att studera uppkomsten av ett andra recidiv efter en första recidivoperation. Totalt inkluderades 815 förstagångs recidivoperationer på 767 patienter. Av dessa var 401 främre nätplastiker (AMR) och 414 bakre nätplastiker (PMR). De senare utgjordes av 208 endoskopiska (E-PMR) och 206 öppna bakre nätplastiker (O-PMR). Uppgift om den primära ljumskbråcksoperationen fanns för 83 procent av recidivbråcken. Formuläret med de två frå gorna besvarades av 66 procent av patienterna och 69 procent av de som angett ny knöl/besvär blev föremål för klinisk efterundersökning.
Skillnader mellan könen
En bakre nätplastik användes vid 83 procent av operationerna på kvinnor och vid 50 procent hos männen. Ett femoralbråck diagnostiserades vid 41 procent av operationerna hos kvinnorna och i tre procent hos männen. Motsvarande siffror för primära bråck (SBR 2004–2013) visade förekomst av femoralbråck hos 23,5 procent av kvinnor och 0,9 procent hos män. Fyrtioåtta procent av kvinnorna som primärt var opererade med en främre plastik hade ett femoralbråck vid recidivoperationen. Ingen skillnad i prevalensen av ett andra recidiv mellan män och kvinnor noterades (Log Rank test, p=0,461).
Figur 3. Kaplan-Meyer plot visande kumulativa incidensen av andra recidiv efter en första recidivoperation för främre nätplastik (AMR) och bakre nätplastik (PMR) Log Rank test p=0,025.
Andra recidiv i relation operationsmetod
PMR visade en lägre kumulativ incidens av ett andra recidiv jämfört med AMR, Log Rank test p=0,025 (Fig. 3). Det fanns ingen skillnad mellan endoskopisk (E-PMR) och öppen bakre nätplastik (O-PMR) (Log Rank test p=0,276). En subgruppsanalys av de öppna bakre nätplastikerna visade en högre andel andrarecidiv efter TIPP – Trans Inguinal PrePeritoneal plastik 28 procent jämfört med operationer med Nyhus teknik (transversellt snitt ovan inguinalkanalen) 2,5 procent (Log Rank test p<0,001) (Fig. 4). Om den primära operationen var en främre plastik hade PMR en lägre risk för ett andra recidiv jämfört med en AMR och om den primära operationen var en PMR hade en AMR en lägre risk jämfört med endoskopisk operation (E-PMR) HR 0,08 (0,01-0,94) p=0,045. Det senare är inte visat i tidigare publicerade studier, men stämmer väl med guidelines utfärdade av European Hernia Society6 där man vid recidivbråckkirurgi förespråkar nätimplantation i tidigare ej opererat spatie.
Främre nätplastik. AMR-Anterior Mesh Repair.
Bakre nätplastik, PMR-Posterior Mesh Repair
Figur 4. Förekomsten av ett andra recidiv efter första recidivoperation uppdelat på operationsmetod. Incidensen av ett andra recidiv var högre för TIPP (Trans Inguinal PrePeritoneal plastik) jämfört med Nyhus (transversellt snitt). Log Rank test p<0,001.
Andra recidiv i relation till operationsvolym
Varje kirurgs årliga medeloperationsvolym beräknades för de olika operationsmetoderna. Volymen dikotomiserades till två grupper, ≤5 operationer per år och >5 operationer per år. För de främre nätplastikerna (AMR) och de endoskopiska (E-PMR) fanns ingen signifikant skillnad mellan kirurger som utförde ≤5 eller >5 operationer per år. För de öppna bakre nätplastikerna (O-PMR) var incidensen av ett andra recidiv lägre för kirurger med en årlig operationsvolym >5 operationer per år jämfört med en årlig operationsvolym ≤5 operationer per år, p<0,001.
Delarbete 4
Denna studie syftade att studera risken för kronisk smärta och påverkan av dagliga aktiviteter efter första recidivoperation. Totalt inkluderades 671 unilateralt opererade patienter varav 329 var opererade med AMR och 342 med PMR (161 E-PMR och 181 O-PMR). IPQ besvarades av 70,6 procent av patienterna och 5,7 procent av dessa angav en smärta som inte kunde ignoreras och påverkade deras dagliga aktiviteter.
För att jämföra de olika operationsmetoderna användes en IPQscore som är en sammanvägning av frågan om Värsta smärtan senaste veckan och sex frågor om påverkan av daglig fysisk aktivitet. IPQ-scoren graderas från 0 (Ingen smärta, ingen påverkan av fysisk aktivitet) till 12 (maximal smärta, påverkan av alla fysiska aktiviteter). Vid analyser dikotomiserades scoren till två grupper, IPQ-score = 0 samt IPQ-score >0. Den senare innebärande smärta i någon form och/eller påverkan av fysisk aktivitet vilket angavs av 29,3 procent av alla patienter.
Risk för IPQ-score >0
Om den primära operationen var en främre plastik hade E-PMR en lägre risk för kronisk smärta/påverkan av fysisk aktivitet jämfört med en AMR (Odds ratio 0.54 CI 0,300,97, p=0,039). Ingen skillnad i risk kunde konstateras med hänsyn till kirurgens operationsvolym för AMR och E-PMR. Däremot noterades en lägre risk för smärta/påverkan av fysisk aktivitet vid en årlig operatörsvolym >5 O-PMR jämfört med ≤5 O-PMR (Odds ratio 0,42 CI 0,190,94, p=0,034). Fyrtioåtta patienter var opererade för ett andra recidiv. Denna grupp hade mer än en dubblerad risk för kronisk smärta/påverkan av dagliga aktiviteter jämför med 671 patienter opererade för ett första recidiv (Odds ratio 2,28 CI 1,14–4,57, p=0,020).
Referenser
1. Haapaniemi, S. & Nilsson, E. Recurrence and pain three years after groin hernia repair. Validation of postal questionnaire and selective physical examination as a method of follow-up. The European journal of surgery = Acta chirurgica 168, 22-28 (2002).
2. Eklund, A., et al. Recurrent inguinal hernia: randomized multicenter trial comparing laparoscopic and Lichtenstein repair. Surgical endoscopy 21, 634-640 (2007).
3. Sevonius, D., Gunnarsson, U., Nordin, P., Nilsson, E. & Sandblom, G. Repeated groin hernia recurrences. Annals of surgery 249, 516-518 (2009).
4. Sevonius, D., Gunnarsson, U., Nordin, P., Nilsson, E. & Sandblom, G. Recurrent groin hernia surgery. The British journal of surgery 98, 1489-1494 (2011).
5. Sevonius, D., Sandblom, G., Agger, E., Smedberg, S. & Montgomery, A. The impact of type of mesh repair on 2nd recurrence after recurrent groin hernia surgery. World journal of surgery 39, 315322 (2015).
6. Simons, M.P., et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia : the journal of hernias and abdominal wall surgery 13, 343-403 (2009).
7. Rosin, D. Invited commentary -The impact of Type of Mesh Repair on 2nd Recurrence After Recurrent Groin Hernia Surgery. World journal of surgery 39, 323324 (2015).
8. Sevonius D, M.A., Smedberg S, Sandblom G. Chronic groin pain and physical disability efter recurrent groin hernia repair- Impact of anterior and posterior mesh repair – Submitted. (2015).
