Vårdskador – sjukvårdens fel eller biologi?

2015-04-15 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 2 / 2015

Efter att SKLs rapport om ”Skador i vården” publicerades i december, diskuteras hur vi som arbetar i sjukvården kan minska skadorna. Per-Olof Nyström menar i detta inlägg att de oönskade händelserna är biologiska till sin natur och orsakade av patientens kroniska hälsa, den aktuella sjukdomen och behandlingen. Biologiska problem bör inte ges politiska lösningar som skuldbelägger sjukvårdens personal som orsak.

PER-OLOF NYSTRÖM
per-olof.nystrom@karolinska.se
Stockholm

Det finns tre källor till oöns­kade händelser i sjukvården. Sjukdomen i sig är den viktigaste, därefter är det behandlingen för sjukdomen som är orsaken och sist kommer personalens misstag i behandlingen och omvårdnaden. Vi får inte glömma att det är sjukdomen ensam som i första hand bestämmer vårdtidens längd på sjukhuset. En effektiv behandling kan korta vårdtiden men behandlingen är inte alltid så framgångsrik. Personalens misstag är den minsta orsaken till de oönskade händelserna men ofta det som först misstänks när det oönskade inträffar.

Sjukdom medför risk

Det är farligt att vara sjuk och allt farligare ju längre sjukdomen varit och ju allvarligare sjukdomen är. Det gäller särskilt för de sjukdomar som behöver sjukhuset för sin behandling. En diabetes som spårar ur med sockerkoma till akutmottagningen eller intensivvården. Ett högt blodtryck som ger en stroke. En tarmcancer som ger akut tarmhinder. En KOL orsakad av rökning som ger lunginflammation. En cancersjukdom som ger blodpropp i lungan. Listan kan göras mycket längre vilket varje läkare har erfarenhet av i sin specialitet. I alla sådana tillfällen är det sjukdomen som är orsaken till den oönskade händelsen.

För statistiken om skador i sjukvården vore det gott om sjukdomens egna oönskade händelser inte blev fler när behandlingen börjat på sjukhuset. Men det är inte så lyckligt. Behandlingen är sällan så effektiv att sjukdomen kan botas direkt. Sjukdomen finns kvar en tid och fortsätter att leda till nya oönskade händelser som skadar patienten.

Behandling medför risk

För många sjukdomar, som för cancer eller de som behöver behandlas med en operation, kommer behandlingen för sjukdomen att göra patienten mer sjuk för en tid innan en förbättring kan ske. Det är särskilt försvaret mot infektioner som minskar drastiskt av cancerbehandlingen. För den kirurgiska behandlingen är det dessutom sårläkningen som skadas, ibland så allvarligt att operationssåret brister.

Ett skadat försvar mot infektioner och en skadad sårläkning är problem som ses vid all kirurgisk behandling. Patientens tillstånd, som nu gjorts tillfälligt allvarligare av operationen, ger en högre risk för nya oönskade händelser. I all svårare sjukdom finns det en triad av infektion, blodpropp och störd sårläkning, som skadar många. För att motverka det behandlas en tredjedel av alla patienterna på svenska sjukhus med antibiotika och lika många får heparin mot blodpropp. För de sjukdomar som behandlas kirurgiskt får nästan alla patienter sådan behandling mot infektion och blodpropp därför att operationen i sig ger en betydligt förhöjd risk för dessa oönskade händelser. Kirurgen kunde önska ett tillägg i behandlingen som också minskade risken för sårläkningen, men det bästa som kan göras idag är att be patienterna sluta röka.

Det är inte bara de sjukdomar som gett en akut oönskad händelse med intagning på sjukhuset genom akutmottagningen, som har det mönster som beskrivits ovan. Det är svårare att se mönstret när det är patienter som behandlas för sin sjukdom i öppen vård eller tas in planerat på sjukhuset för en specifik behandling.

Den medicinska behandlingen förfogar idag över så effektiva läkemedel att det är ganska få patienter som behöver tas in på sjukhuset för sjukdomens behandling, utom när sjukdomen eller läkemedlet redan gett en oönskad händelse av betydenhet. De medicinska avdelningarna har därför ett stort akut intag eller en stor andel åldriga patienter som är både sjuka och skröpliga.

Kraftfull behandling – ökad risk

Den planerade kirurgiska behandlingen påverkar patienterna så mycket att behandlingen måste skötas på sjukhuset. Den kirurgiska behandlingen för cancer, för hjärtsjukdom och för en höftprotes eller knäprotes är en stor belastning på patienten. Behandlingen för cancer är idag ofta en kombination av cancerläkemedel, strålning och en operation. Behandlingsförloppet kan sträcka sig över ett halvt år. Det är en lång sjukperiod med förhöjd risk för oönskade händelser som både beror på sjukdomen och på behandlingen. Den vecka som operationen sker har en mycket hög riskprofil med 25–50 procent oönskade händelser, de flesta utan bestå­ ende men.

Patienten med kronisk sjukdom

Patienterna är olika. Med stigande ålder minskar förmågan att klara fysisk ansträngning. Det går inte längre att springa eller bära tungt. Med åldern tillkommer också kroniska sjukdomar, som i praktiken är skador på kroppens organ och krymper förmågan att klara en belastning. Exempel är förhöjt blodtryck, åldersdiabetes och hjärtsvikt. Annat som skadar organen och krymper förmågan att tåla påfrestningen av sjukdom och behandlingen är fetma, rökning och alkohol. När patienter med sådant i bakgrunden behöver sjukhuset är risken mycket högre för oönskade händelser.

Det är patientens bakgrund av kronisk sjukdom i samspel med den behandling som behövs för den aktuella sjukdomen som skapar risken för de oönskade händelserna. För att beskriva risken och det som sker med patienten av oönskade händelser behövs en terminologi som fångar det som sker och beskriver händelserna så att det upplevs som sant. En falsk beskrivning med fel förklaring är inte till någon hjälp för att förbättra patientsäkerheten.

SKLs definition av skador

SKLs utgångspunkt är att de oönskade händelserna är misstag i den sjukvårdande uppgiften1 . De oönskade händelserna kallas för skador, en term som tolkas som att patienten tillfogats något som inte borde ha skett. SKL benämner drygt hälften av skadorna för ”vårdskador” och menar att det är skador som är undvikbara. Det avser att patienten tillfogats en skada av sjukvården men skadan hade undvikits om sjukvården hade gjort på ett bättre sätt. Sjukvården tar därför på sig skulden för det inträffade gentemot patienten och SKL som arbetsgivare i sjukvården skuldbelägger sin personal för skadorna som tillfogats patienterna.

SKLs förklaring till hur skadorna uppstår och kan åtgärdas är därför något helt annat än som det beskrivits ovan. Hos SKL är patientens tidigare sjukdom och kroniska hälsotillstånd inte någon del av förklaringen. Inte heller är patientens aktuella diagnos något som förklarar patientskadorna. SKLs rapport noterar att Universitetssjukhusen har fler skador än mindre sjukhus. Rapporten noterar också att de kirurgiska klinikerna har fler skador än medicinska kliniker. SKL frågar inte om det är rimligt att personalen på de stora sjukhusen och de som arbetar med kirurgi gör fler misstag och därför orsakar fler skador på sina patienter.

SKL och undvikbarheten

SKLs rapport menar att en uppdelning på skador som inte kan undvikas och sådana som är undvikbara tillför ett värde i arbetet med att minska skadorna. I den saken är SKL inte trovärdig och talar mot sina egna data och internationell konsensus. De vårdrelaterade infektionerna (VRI) anses i SKLs rapport vara undvikbara i 61 procent av fallen. SKLs egna nationella undersökning från 2008 till 2014 på alla svenska sjukhus visade att ingen del av VRI var undvikbar och resultaten låg stilla på nio procent i mätning efter mätning till SKL stängde undersökningen. Däremot visade resultaten en god överensstämmelse med den etablerade modellen att det är patientens kroniska hälsa, den aktuella sjukdomens natur och behandlingen för den sjukdomen som förklarar VRI. Det är förklaringen också till andra skador i SKLs nya rapport men SKL bortser från den förklaringen.

Idén att skadorna kan undvikas är ett önsketänkande som motsägs av fakta. Det är inte några experter som granskat skadorna och funnit att om sjukvården handlat på ett annat vis så hade patienten inte skadats. Enligt SKLs handbok för granskningen är det konventioner som styr om skadan skall anses undvikbar2 . Att en tarmskarv brister skall anges som en undvikbar skada i strid mot en internationell konsensuskonferens som fann att frekvensen bristningar varit oförändrad i minst 30 år och ingen vet hur sådana bristningar skall undvikas3 .

Det svenska nationella kvalitetsregistret för operationen av ändtarmscancer registrerar skador av behandlingen. Frekvensen av sådana oönskade händelser är oförändrad under de 19 år som registret funnits4 . Det senare nationella registret för operationen av tjocktarmscancer registrerar också komplikationerna, som varit oförändrade i sju år5 . De oönskade händelserna efter ändtarmscancer är 39 procent men efter tjocktarmscancer bara 25 procent enligt registren. Det är samma kirurger, narkosläkare och sjuksköterskor som utför operationerna på samma operationssalar och patienterna vårdas av samma sjuksköterskor och läkare på vårdavdelningen. Patienternas kroniska hälsotillstånd är också mycket lika fast med två olika diagnoser. Det är därför varken sjukhuset eller personalen som förklarar den stora skillnaden i oönskade händelser. Inte heller är det patienterna som är så olika. Det är operationen, som är dubbelt så stor för ändtarmscancer, som är förklaringen till fler oönskade händelser. Dessa operationer har koncentrerats till de större sjukhusen och utförs av få specialtränade kirurger. Det har inte minskat de oönskade händelserna som alltså inte beror på personalen utan har sin grund i omständigheterna för patienten, för sjukdomen och för behandlingen. Behandlingen måste genomföras fullt ut för chansen till bot. Det fungerar inte att ge halva behandlingar som kunde ge färre oönskade händelser, men ingen bot för sjukdomen.

SKL och vetenskapen

SKL har en vällovlig ambition att minska de oönskade händelserna i sjukvården men i denna sak, liksom när det gällde de vårdrelaterade infektionerna, har SKL tagit råd som inte är i överensstämmelse med kända omständigheter. Förklaringen till de vårdrelaterade infektionerna var inte personalens slarv med klädsel och hygien, som inte rår på de infektioner där patienten smittat sig själv. Det blev därför ingen förbättring av VRI. SKL valde att avsluta det programmet 2014. VRI-programmet misslyckades för att det var politiskt och förbisåg den vetenskapliga modellen som programmet dock bekräftade. För det nya programmet mot skador i vården har SKL åter ansett att personalen är orsaken men har fel en gång till. Det finns okunnighet och slarv i sjukvården men det är en mycket liten del av de oönskade händelserna som förklaras av det. Det är en ganska enkel förutsägelse att det som vilar på fel förklaring inte klarar en förbättring, inte av de vårdrelaterade infektionerna och inte av skadorna i sjukvården. Om några år vet vi hur det gick i Sverige med detta.

Hänvisningar

1. Skador i vården – skadeområden och undvikbarhet – markörbaserad journalgranskning januari 2013–juni 2014. Utgivningsdag 2014-12-22. www.skl.se.

2. Markörbaserad journalgranskning – för att identifiera och mäta skador i vården. Utgivningsdag 2012-10-25. www.skl.se.

3. Shogan B D., An GC., Schardey HM., Matthews JB., Umanskiy K, Fleshman JW et al. Proceedings of the First International Summit on Intestinal Anastomotic Leak, Chicago, Illinois, October 4–5, 2012. Surgical Infections. 2014;15:479-489.

4. Rektalcancer – Nationell kvalitetsrapport 2013. Regionalt Cancercentrum Norr.

5. Koloncancer – Nationell kvalitetsrapport 2013. Regionalt Cancercentrum Norr.