Akutkirurgins potential

Vem ska vara framtidens bakjour och hur ska man utbilda nästa generation akutkirurger? I takt med ökad subspecialisering och nivåstrukturering, där den högspecialiserade kirurgin centraliseras och baskirurgin avlövas vid universitetssjukhusen har detta blivit en högaktuell fråga. Akutkirurgin kan möjligen här erbjuda en lösning. Akuten och de kirurgiska akutvårdsavdelningarna innebär många utmärkta utbildningstillfällen. Men organisationen skiftar över landet och det har hittills inte funnits någon samordning kring dessa frågor.

– Akutverksamheten är en plats för lärande på alla nivåer – för kandidater, AT- och ST-läkare, samt färdiga specialister, i träning mot bakjourskompetens. Det är också en plats där vi kan utveckla forskning och nätverk mellan specialiteter, säger Folke Hammarqvist, en av initiativtagarna till Akutkirurgiska dagarna på Karolinska sjukhuset Huddinge.

Idag finns 57 akutsjukhus, varav en del nedläggningshotade, samtidigt som trycket på akutmottagningarna ökar. Av alla slutenvårdstillfällen utgörs mer än två tredjedelar av akuta inläggningar. Det är alltså en verksamhet med stora patientflöden som drar omfattande resurser. Av de patienter som i sin tur slussas till kirurgdisken läggs en femtedel in och ännu färre blir i slutändan föremål för operation eller annan kirurgisk åtgärd.

– Det är kostnadsdrivande med jourlinjer, röntgen, operationer, läkemedel och vårdplatser. Initialt innebär det här höga kostnader. Uppstår dessutom komplikationer, skjuter kostnaderna dramatiskt i höjden, inte bara i pengar räknat utan också vad gäller mänskligt lidande. Så vi måste jobba smart och göra rätt från början, fortsätter Hammarqvist.

Organisation

Hur man kan organisera den akutkirurgiska verksamheten och dess avgränsning mot andra specialiteter, var en av huvudfrågorna under mötet i Huddinge. Akutsjukvård har helt nyligen blivit en egen basspecialitet. Få av de sjukhus som var representerade vid mötet har idag eget akutläkarsystem och hos dem som har, var erfarenheterna blandade. I Helsingborg har man sett sig tvungen att återföra ansvaret över akuten till kirurgen och på S:t Göran finns hela tiden en kirurg, eller flödesläkare, närvarande på golvet för att man inte ska tappa tempo på akuten och för att se till att rätt beslut fattas. Många kirurger ser dock systemet med akutläkare som en möjlighet att i större utsträckning koncentrera sig på den egna specialitets kärnverksamhet, nämligen operation.

Med hjälp av olika mentometerfrågor som utgångspunkt för diskussionerna fick man en snabb överblick av verksamheten på de olika kirurgklinikerna. De flesta deltagarna kom från kliniker med en separat akutkirurgisk sektion med fast bemanning. På andra sjukhus sköts den dagliga verksamheten av kolleger från andra subspecialiteter som Övre GI eller Kolorektal som veckovis roterar in, ibland tillsammans med en eller några fasta akutkirurger. På de mindre sjukhusen finns vanligtvis ingen separat akutsektion utan alla kirurger delar på uppdraget.

Vad är akutkirurgi?

Mentometersvaren visade att definitionen på akutkirurgi skiljer sig mellan olika sjukhus, eller åtminstone vad den akutkirurgiska sektionen ägnar sig åt. Gränsdragningen mot andra subspecialiteter kan vara otydlig. På frågan vem det är på kliniken som gör de akuta gallorna som kompliceras av choledochuskonkrement, svarade de flesta att man kallar in kolleger från Övre GI eller endoskopienheten, medan en fjärdedel av deltagarna kom från sjukhus där akutsektionen löser problemet själv.

– Våra specialister har ambitionen att få patienten stenfri på bordet och flera av oss gör det transcystiskt. Det är viktigt för kompetensutvecklingen och för att putsa på sin jourkompetens att man lär sig ERCP, menar Stefan Santén från kirurgkliniken i Malmö/Lund. Även när det gäller den akuta tarmkirurgin skiftar det en hel del över landet. De flesta svarade här att man samarbetar med kolleger från Nedre GI-sektionen, men vem som faktiskt opererar varierar från fall till fall beroende på den individuella kompetensen. I Malmö tycks den vara hög och där sade man sig dra gränsen vid carcinomatos där det kan bli aktuellt med HIPEC-behandling. På andra ställen lägger man upp en avlastande stomi i det akuta skedet eller tillkallar en kolorektalkirurg.