ERAS Evidensbaserade interventioner och guidelines
2015-06-22 / Svensk Kirurgi / Volym 73 / Nr 3 / 2015
Att användande av ERAS-protokollet påverkar utfall efter kirurgi är idag väl känt. I denna artikel får vi en genomgång av evidensläget avseende de interventioner som ERAS innebär. Vi får också en beskrivning av infrastruktur för forskning i ERAS-databasen där numer både epidemiologi- och statistikstöd finns att tillgå för de forskare som är anslutna.
ULF GUSTAFSSON
ulf.o.gustafsson@ds.se
Stockholm
JONAS NYGREN
jonas.nygren@erstadiakoni.se
Stockholm
Avsaknaden av konsensus om hur den perioperativa vården skall bedrivas har medfört att vården inte bara ser olika ut på kirurgiska enheter i världen utan även på enheter inom respektive land, så också i Sverige. Ett annat problem har varit bristen på en prospektiv registrering av det perioperativa förloppet. De register som funnits har dels haft en dålig täckningsgrad men också varit tröga i bemärkelsen att det har varit svårt att få ut valida data för att snabbt kunna utvärdera den egna verksamheten. Dessutom har mycket av registreringen utförts av läkarna själva, vilket inte är optimalt, då läkare visats underrapportera exempelvis komplikationer efter kirurgi1 .
Sammanfattningsvis har det funnits en stor osäkerhet gällande best perioperative care och en bristande insyn på hur det egentligen går för våra patienter och än mindre de processer/behandlingar som givits och hur de kan ha påverkat utfallet av den givna vården.
När ERAS-protokollet används i ERAS® Interactive Audit System (EIAS), möjliggör det inte bara en prospektiv registrering av det perioperativa förloppet med snabb och pålitlig feedback på resultaten efter kirurgi. Det intervenerar också i den perioperativa vården med en evidensbaserad metodologi, en mall för hur vården helst skall bedrivas. Protokollets interventioner är dynamiska på så sätt att de hela tiden uppdateras mot den senaste vetenskapen. Det krävs en noggrann organisation för att kunna säkerställa att detta utförs på ett riktigt och säkert sätt.
ERAS® Society och evidensbasering enligt GRADE
Antalet interventioner som redovisats i samband med publikationer inom forskningsområdet enhanced recovery har varierat över tid. Även om vi känner till att en ökad följsamhet till ERAS®-protokollet inom kolorektal kirurgi inte bara förkortar vårdtiderna utan också minskar riskerna för postoperativa komplikationer (Figur 1) vet vi inte säkert vilka av de specifika interventionerna som har störst effekt på utfallet, och inte heller hur många eller vilka av de förslagna behandlingarna vi behöver använda för bästa möjliga perioperativa vård. En av ERAS® Society’s (Figur 2) viktigaste uppgifter är en återkommande utvärdering och uppdatering av det vetenskapliga underlaget bakom interventionerna inom ERAS®-protokollet. Flera guidelines har presenterats av gruppen under de senaste åren. År 2012 gjordes exempelvis en stor satsning där ERAS® Society sammankallade ett tjugotal internationella experter från olika specialiteter i syfte att utvärdera det vetenskapliga underlaget för interventioner inom Övre GI kirurgi, Nedre GI kirurgi och Anestesi. Här undersöktes till exempel samtliga ERAS-interventioner (inom nedre GI kirurgi 21 stycken) genom en fullständig litteratursökning och därefter noggrann evidensevaluering enligt GRADE (Figur 3).
Numera har vi således bra kunskap om det vetenskapliga underlaget bakom de olika ERAS® interventionerna. Dock kvarstår det att ta reda på mer om hur de olika interventionerna interagerar med varandra. Exempelvis har interventioner som bedömts ha låg evidensgrad enligt GRADE visats vara de säkraste prediktorerna för utfallet efter kirurgi (komplikationer, överlevnad och vårddagar). Vi behöver alltså intensifiera forskningen om effekterna av de perioperativa behandlingskomponenterna inom kirurgin.
Figur 1. Graden av följsamhet till ERAS-protokollet och utfall efter stor kolorektal kirurgi. Ju bättre följsamhet till ERAS-protokollet desto bättre utfall efter kirurgi avseende komplikationer, symptom som försenar hemgång och återinläggningar. Gustafsson et al, Archives of surgery 2011.
Figur 2. Organisation ERAS.
ERAS-databasen, en unik källa till forskning
I ERAS-databasen ERAS® Interactive Audit System finns nu mer än 16000 konsekutivt registrerade patienter efter stor kolorektal kirurgi. Över 150 perioperativa variabler per patient har dokumenterats på respektive ERASsite av en ”oberoende” person som själv inte är delaktig i själva vårdtillfället. Denna objektiva registrering innefattar bland annat en 30-dagars uppföljning av patienterna som ger möjlighet att undersöka utfall efter kirurgi som tidigare varit svåra att mäta på ett evidensbaserat sätt. Vi kan nu korrigera utfallet för olikheter i det perioperativa förloppet. Hittills har databasen endast i enstaka fall använts för multicenterstudier2-4. De flesta publikationer kommer istället från en eller några få ERAS-kliniker som tillsammans använt databasen för forskning5 . ERAS® Society tar nu ett krafttag för att i större omfattning använda databasen i forskning och kommer från och med i år att erbjuda en möjlighet till forskare som är anslutna till databasen att studera hela det registrerade patientmaterialet. En kommitté bestående av medlemmar från
ERAS® Society men också av oberoende granskare kommer att ta in ansökningar för olika projekt och sedan välja ut de bästa projekten för genomförande. Här kommer forskaren att få epidemiologisk hjälp vid planering och design av studien samt hjälp med statistisk bearbetning av statistiker som kan databasen. I och med detta grepp hoppas ERAS® Society inte bara på fler studier baserade på data från databasen utan också på en förbättrad kvalitet i kommande publikationer.
Referenser
1. Dindo, D., D. Hahnloser, and P.A. Clavien, Quality assessment in surgery: riding a lame horse. Ann Surg, 2010. 251(4): p. 766-71.
2. Maessen, J., et al., A protocol is not enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection. Br J Surg, 2007. 94(2): p. 224-31.
3. Hendry, P.O., et al., Determinants of outcome after colorectal resection within an enhanced recovery programme. Br J Surg, 2009. 96(2): p. 197-205.
4. Group, t.E.C., The Impact of Enhanced Recovery Protocol Compliance on Elective Colorektal Cancer Resection: Results From an International Registry. Annals of Surgery, 2015. Published Ahead of Print.
5. Gustafsson, U.O., et al., Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery. Arch Surg, 2011. 146(5): p. 571-7.
Figur 3. Evidensbasering av ERAS-interventioner enligt GRADE (2012).
